Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 9–11 /  www.klinickafarmakologie.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Lokální anestetika v zubním lékařství nu. K dispozici jsou pak ještě lidokain, mepivakain a bupivakain. Jižmimo klinický význam je prokain. Artikain Artikain představuje jediné LA, které obsahuje thiofenový kruh se zabudovanoumolekulou síry a ten je také zodpovědný za vysokou liposolibilitu umožňující rychlý nástup účinku. Jeho chemickou strukturu navíc charakterizuje přítomnost ami‑ dové i esterové vazby. Tato skutečnost má veliký význam pro jeho metabolismus, který nastává již v krevním oběhu štěpením esterové vazby plazmatickou pseudocholinesterázou, teprve potom pokračuje v játrech konverzí na inaktivní metabolit kyselinu artikainovou. I díky tomu je jeho index toxicity nižší než u prokainu – svého času označovaného jako zlatý standard s indexem 1 pro srovnávání toxicity s ostatními LA – a udává se v rozmezí 0,6–0,8 (3). Pro vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny – asi 95 % - je také dostateč‑ ně dlouhý jeho klinický lokálně‑anestetický úči‑ nek. Artikain a jeho metabolity jsou vylučovány ledvinami, pouze 5–10 % artikainu je vyloučeno v nezměněné formě (4). V klinické praxi je artikain používán ve 4% koncentraci, která se v minulosti stala i terčem kritiky a spekulací ohledně jeho potenciální neurotoxicity způsobující nechirurgicky vznik‑ lé parestezie v oblasti nervus lingualis a nervus alveolaris inferior. Bylo však opakovaně dokázá‑ no, že k podobným úvahám není důvod (5, 6). Na rozdíl od zámoří je v Evropě platné rozdíl‑ né dávkování artikainu u dětí (5 mg/kg) a u do‑ spělých (7 mg/kg). Lidokain Představuje historicky první LA amidového (acetanilidového) typu a od konce 40. let minu‑ lého století se stal nejrozšířenějším přípravkem používanýmnejenomkmístnímu znecitlivění, ale i jako antiarytmikumv kardiologii. V současné době je pro zubní praxi v ČR dostupný pouze ve 2% koncentraci bez přísady adrenalinu a používá se ojediněle. Patří mezi nejbezpečnější léčiva indiko‑ vaná u gravidních pacientek a u dětí mladších 4 let. Vykazuje rovněž jenomvýjimečně alergické reakce. Nejvýznamnější pozici ve stomatologii zastá‑ vá lidokain jako povrchově účinné LA, a to jak ve formě spreje (zpravidla baze o koncentraci kolem 10%), tak i ve formě gelů – v zahraničí dostupných ve formě komerčních přípravků, u nás připravitel‑ ných magistraliter jako IPLP. Lidokainu chemicky i klinickými charakte‑ ristikami velmi blízkým léčivem je pak česko‑ slovenská originalita trimekain. V zubní praxi se v injekční podobě podobně jako prokain již ne‑ využívá, podobně jako lidokain se dá použít na přípravu gelu ke znecitlivění sliznice (tab. 1) (7). Mepivakain Mepivakain je LA acetanilidové řady, které se ve stomatologii nejvíce využívá pro svůj rychlý nástup účinku a dobrý průnik měkkými i tvrdými tkáněmi. Vyznačuje se vlastnímvelmi slabýmvaso‑ konstrikčnímefektem, který není způsoben ovliv‑ něním α 1 receptorů a umožňuje tak jeho použití i bez přísady adrenalinu. Roztok 3% mepivakainu bez dalších přísad je jednou z volby u pacientů s alergickou anamnézou na LA. Zanedbatelné ovlivnění kardiovaskulárního a respiračního sys‑ tému při terapeutických dávkách předurčuje je‑ ho použití při ošetřování pacientů se zdravotními riziky (8). V ČR je dosud registrován, ale dočasně nedostupný. Bupivakain Obupivakainu se všeobecně ví, že bývá ozna‑ čován za anestetikumvolby u polyvalentních aler‑ giků. Jeho běžné užívání v dentální praxi je však velice omezené. Nekomfortní balení ve velkých ampulích, pomalý nástup účinku i vyšší cena limi‑ tuje jeho zařazení do každodenní praxe. Je charak‑ terizován relativně vysokou toxicitou (vůči prokainu je to 8) a svýmprolongovanýmúčinkemmůže být předevšímu dětí a jiných obtížně spolupracujících klientů příčinou mutilace z přikusování měkkých tkání. Jednou z jeho indikací je prodloužení poo‑ perační anestezie/analgezie po náročnějších chi‑ rurgických výkonech v ústní dutině (7). Toxické účinky Systémové toxické účinky lokálních anes‑ tetik, někdy v literatuře označované jako LAST (local anesthetic systemic toxicity), se při za‑ chovávání všech pravidel pro jejich bezpečné použití vyskytují jen ojediněle. Vyšší obezřetnost je nutná u malých dětí, kde je potřeba rozsáhlejší sanace chrupu v několika kvadrantech, kterou navíc provádí méně zkušený lékař a použije ně‑ které z potenciálně toxičtějších LA – např. me‑ pivakain. Přitěžujícím faktorem může být pak i nespolupracující pacient, který brečí, zatíná břišní svaly a vytváří přetlak krve v obličejové – ji‑ nak i bez toho dobře prokrvené – oblasti. Rychlá a pod tlakem provedená aplikace LA v maxilární oblasti může tak vést k rychlé penetraci léčiva přes relativně tenkou hranici mezi splanch‑ nokraniem a neurokraniem do CNS. Primárně depresorický efekt LA na CNS se nejprve pro‑ jeví útlumem inhibičních okruhů, kdy převa‑ ha motorické aktivity může vést ke křečovým projevům. Pokud k nim dojde, jej jejich trvání několik desítek sekund (nejčastěji kolem 30 s až max. 90 s), kdy ke zklidnění dojde především díky redistribuci krve. Jde o nejčastěji se vyskytující projev toxické reakce z relativního předávkování, která ve svém důsledku nebývá život ohrožující. K absolutnímu předávkování, které může mít i fa‑ tální důsledky, dochází vzácně, a to výlučně při nedodržení doporučeného dávkování přípravku a jeho výraznému překročení. Proto především v pedostomatologické praxi se důrazně dopo‑ ručuje vypočítat si maximální množství LA pro ošetření podle hmotnosti dětského klienta (9). Přísady dentálních lokálních anestetik Přípravky LA pro stomatologické účely jsou specifické tím, že se používají v silně prokrve‑ ných oblastech, a proto je jednou z nejčastějších přísad vasokonstrikční látka. Pro její stabilizaci je nutný přídavek dalšího činidla, které zabraňuje jejímu rozkladu – tzv. stabilizátor. V menší míře se pak uplatňují či uplatňovaly ještě další přísady. Vasokonstriktory Schopnost vasokonstrikce po podání LA za‑ jišťuje nejenom jeho dostatečnou anestetickou účinnost v místě deponování, ale i omezení jeho vstřebávání do systémové cirkulace. Dentální LA jsou totiž jednou z mála skupin léčiv, u kterých není snaha dosahovat cílených plazmatických koncentrací. Tím se zabraňuje i možným toxic‑ kýmúčinkům. Vasokonstriktor pak i zpřehledňuje operační pole. Nejčastěji používanou látkou je adrenalin. Přidává se k LA zpravidla ve dvou koncentra‑ cích – nejpoužívanější je ředění 1 : 200 000, Tab. 1.  Magistraliter receptura k přípravě 2% lokál- ně anestetického hydrogelu s obsahem trimekainu Rp. Trimecaini hydrochlor. 2,0 Hypromellosi (z. v. 17350) 1,8 Glyceroli 85% 8,0 Aq. conserv. ad 100,0 M. f. gel.