Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 16–18 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 17 HLAVNÍ TÉMA Pacienti s antikoagulační terapií v ordinaci stomatochirurga – schéma ošetření Schémata ošetření u pacientů užívajících warfarin Hovoříme‑li o extrakčních výkonech v duti‑ ně ústní, připadají v úvahu tři možnosti přípravy pacienta k výkonu: „ Redukce dávky warfarinu na INR ≤ 1,5 se substitucí subkutánně podávanými nízko‑ molekulárními hepariny (LMWH). „ Úplné vysazení vitamin K antagonisty bez substituce, INR ≤ 1,5. „ Bez přerušení antikoagulační léčby (INR do 3,5) s ošetřením lůžka po extrakci nebo bez. V literatuře nebyly zaznamenány údaje o život ohrožujícím krvácení u pacientů, kteří nepřerušili léčbu antikoagulancii, avšak vysazení warfarinu před zákrokemmůže znamenat ohro‑ žení pacientova života zvýšením rizika tromb­ embolické příhody (4, 5, 6, 7). Je ovšem nutno poznamenat, že nehledě na výsledky studií, jsou i v rámci Evropy rozdíly v prováděných způsobech ošetření. Například v Německu dle studie Ringela a Maase se většina stomatologů uchyluje k přerušení léčby antikoa‑ gulancii (8), kdežto například ve Velké Británii je tendence právě opačná. Srovnání účinku jednotlivých typů ošetření u warfarinizovaných pacientů Z dostupných studií vyplývá, že nejhor‑ ších výsledků stran poextrakčního krvácení je dosaženo, pokud zákrok bude proveden u pacienta s hodnotou INR vyšší než 4. Dále, pokud byla vysazena antikoagulační léčba a nahrazena LMWH, došlo k častým krvácivým komplikacím (9, 10, 11). Z hlediska závěrů několika studií se jeví jako nejoptimálnější metodou ošetření postup, kdy antikoagulační léčba není vysazena (11). Ošetření u pacientů s NOAC U pacientů s NOAC ještě chybí výsledky větších studií. Prozatím je doporučován pro‑ tokol, který výkony v dutině ústní rozlišuje z hlediska rizika krvácení na nízké, střední a vy‑ soké (tab. 1), z tohoto rozdělení vyplývají i do‑ poručení stran vysazení antikoagulační léčby NOAC. V úvahu je však nutno brát i renální funkce, kdy při jejich snížené funkci hrozí riziko protrahovaného krvácení zejména u dabigar‑ tanu, apixabanu, edoxabanu a rivoxabanu. Ošetření lůžka Stran docílení hemostázy je ve všech pří‑ padech až na výjimky doporučeno ošetření za použití pevné sutury a případně lokálního hemostyptika. U pacientů s preparáty typu antagonistů vitaminu K před každým ošetřením vyžadujeme hodnotu protrombinového času ne starší 24 hodin. Doporučená hodnota INR před započetím extrakce je < 3,5. U pacientů s NOAC postupujeme dle doporučení z tabulky 1 a 2 za cíleného dotazu na onemocnění ledvin. Je‑li pacient odeslán s redukovanou anti‑ koagulační léčbou na nízkomolekulárních he‑ parinech, vyžadujeme opět hodnotu INR ne starší 24 hodin. Nutno ovšem zmínit, že nízkomolekulární hepariny nejsou podávány pouze jako pře‑ mosťující terapie u redukované antikoagu‑ lační dávky, ale existuje i skupina pacientů, kteří jsou chronicky na těchto preparátech (gravidní, onkologicky nemocní v rámci někte‑ rých chemoterapeutických režimu). Pro obě tyto skupiny pacientů doporučujeme aplika‑ ci nízkomolekulárních heparinů večer před zákrokem, neboť podání LMWH ráno v den zákroku, vede k navození maximální léčebné hladiny antikoagulancia v době výkonu, čímž se zvyšuje riziko poextrakčního krvácení i při maximálně ošetřeném lůžku. Jako lokální hemostyptikum lze použít napří‑ klad oxicelulózu, rezorbovatelný kolagen, tkáňová lepidla a jiné. Autorůmse nejvíce osvědčilo použití síťky z oxicelulózy (např. TAF Light, Surgicel) za sou‑ časného použití pevné sutury lůžka. Tamponádou lůžka omezíme krvácení z kostěné rány v alveolu a pevnou suturou volné gingivy okolo lůžka docílí‑ me hemostázy změkkých tkání, které bývají dosti často zanícené probíhající gingivitidou. Z výsledků studií je patrné, že u pacientů se sníženou antikoagulační léčbou za substi‑ tuce LMWH je riziko krvácení druhé nejvyšší, proto, pokud musíme takto připraveného pacienta ošetřit, vždy použijeme hemostyp‑ tickou vložku a suturu lůžka k prevenci poex‑ trakčního krvácení (11). Diskuze U warfarinizovaných pacientů s hodno‑ tou INR v terapeutickém rozmezí (2,0–3,0) a u pacientů s chronickou medikací LMWH je preferovanou metodou ošetření bez vysazení antikoagulační léčby. U pacientů s NOAC po‑ stupujeme dle doporučení tab. 1 a 2. V praxi ale často ošetřujeme pacienty vše‑ mi výše popsanými způsoby a to z několika důvodů, které jsou medicínské i ekonomické. Z těch medicínských jmenujme stále zažitý algoritmus lékařů, kteří žádost o prosté zho‑ tovení vyšetření protrombinového času nere‑ spektují a pacienta odešlou zpět s upravenou hodnotou INR okolo 1,5 s anebo bez substi‑ tuce LMWH. V tomto případě není jiné volby, než takto připraveného pacienta ošetřit. Další, tentokrát však ekonomický důvod, spočívá v nevhodném nastavení úhrad ze strany po‑ jišťoven. Lékařům často proplácejí drahý, často i rizikový postup (vysazení antikoagulační léč‑ by s nebo bez substituce) spočívající v opa‑ kovaných měřeních INR spojených s několika návštěvami polymorbidních pacientů v ordi‑ nacích praktických lékařů nebo specialistů do doby stabilizace hladiny antikoagulace zpět na hodnoty před jejím vysazením. Bohužel metoda, kdy jsou použita hemostyptika bez vysazení antikoagulace a která pacienta neza‑ tíží jinak, než prostým jednorázovým vyšetře‑ Tab. 1.  Riziko krvácení u jednotlivých pacientů Riziko krvácení Nízké Střední Vysoké Výkony supragingivální preparace subgingivální preparace výkony dentoalveolární chirurgie supragingivální scaling endodontické ošetření chirurgické výkony na čelistech infiltrační anestezie subgingivální scaling svodná anestezie jednoduchá extrakce extenzivní chirurgie Tab 2.  Schéma ošetření pacientů na NOAC podle rizika výkonu v dutině Riziko krvácení Nízké, střední Vysoké Preparát Dabigatran Rivaroxaban Apixaban nepřerušovat přerušit terapii, nahrazuje se nízkomolekulárním heparinem dle rizika trombembolismu