Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 19–22 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 21 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Alogenní transplantace hemopoetických buněk z pohledu farmakoterapie statnou kapitolu, pro kterou jistě není v tomto sdělení prostor. Úloha sippingu je významně vyšší v ambulantní transplantační péči než v časném peritransplantačním období za hospitalizace (9). Antibiotická profylaxe Není třeba vysvětlovat, že pacienti s těžkou protrahovanou neutropenií a zároveň lymfode‑ plecí jsou extrémně náchylní k infekčním kom‑ plikacím a to jak bakteriálním, včetně atypických organismů, tak virovým a mykotickým. Z tohoto důvodu je antimikrobiální léčba zásadní k reduk‑ ci TRM. Antimikrobiální profylaxe a léčba infekcí v období neutropenie po alogenní transplantaci krvetvorby vychází z příslušných mezinárodních a národních odborných doporučení. Rozlišujeme: A) Čistě profylaktické podává‑ ní antimikrobiálních léčiv (nejčastěji zahrnující fluorchinolon, azol či echinokandin a acyklovir a kotrimoxazol), které však nemusí být všude standardem a rovněž tak zahájení aplikace se může lišit. Odlišnosti v přístupu mohou být důsledkem jednak prevence selekce citlivosti mikrobiálních kmenů, jednak zachování di‑ verzity střevního mikrobiomu. B) Preemptivní, reagující na aktuální kultivace kolonizujících mikroorganismů a eventuálně virové reakti‑ vace a c) terapeutické u již rozvinuté infekce (viz léčba komplikací). Samostatnou kapitolou pak zůstává sekun‑ dární profylaxe u pacientů majících zvláštní in‑ fekční anamnézu z předtransplantačního období. Potenciace přihojení štěpu růstovými faktory Standardní léčbou zůstává G‑CSF (filgrastim) v normální i pegylované formě, včetně biosi‑ milars. Užití ostatních růstových faktorů ESA (erytropoesu stimulující agens) a romiplostimu či eltrombopagu stimulující megakaryopoesu se zatím nezdá úspěšné. Nejčastější komplikace allogenní transplantace Komplikace, které se mohou vyskytnout u léčby transplantací, jsou velmi různorodé a mnohé z nich významně komplikující celko‑ vou morbiditu i mortalitu související s výkonem. Daly by se rozdělit na časné a pozdní, ale často se mohou různě prolínat a časový parametr nemusí být zcela spolehlivý. Mezi nejčastější patří: Infekční Období dřeňové aplásie je pro infekce ob‑ dobím nejrizikovějším vzhledem k přítomné neutropenii. V tuto dobu je riziko hlavně bak‑ teriální a mykotické infekce, a to s významným podílem kolonizujících patogenů. Vzhledem k pokračující imunosupresi, která může být ještě potencována při imunologických po‑ transplantačních problémech, především při léčbě reakce štěpu proti hostiteli, je i období po engraftmentu na infekční komplikace ri‑ zikové. Přidává se ještě riziko cytomegalovi‑ rové reaktivace, méně často primoinfekce. Antimikrobiální léčba se používá samozřejmě cíleně, ale často je nasazena preemptivně ješ‑ tě před přímou detekcí patogenu, vzhledem k nebezpečí z prodlení. Kromě antibiotik nesmíme opomenout ani dostatečnou an‑ timykotickou léčbu, většinou užití azolů ty‑ pu voriconazol či posaconazol, eventuálně liposolubiní amphotericin B či echinokandidy. Další patogen, na který je nutno pamatovat, je Pneumocystis Jiroveci. Již profylakticky je zařazován dlouhodobě kotrimoxazol, even‑ tuálně dapson u alergických pacientů. Léčba první linie je založena na vysokých dávkách kotrimoxazolu. Klindamycin, primachin a pen‑ tamidin jsou pak léky druhé linie. Léčba cytomegalovirové infekce je založena na gancicloviru, valgancicloviru a foskarnetu v druhé linii (10). Toxické a toxicko - imunologické Jedná se o různorodou skupinu kompli‑ kací v časném peritransplantačním období, jejichž patogeneze bývá většinou multifakto‑ riální a většinou jednoznačně není vysvětlena. Často se na ní mohou podílet léková toxicita, virové infekce a nenulová nádorová nálož a in‑ kompatibilita dárce/příjemce při základním onemocnění. Rovněž tak terapeutické postupy nejsou jednoznačně definované a rovněž tak jednoznačně úspěšné. V této skupině dominují tzv. syndromy endoteliálního poškození, do nichž patří: syndrom sinusoidální obstrukce (SOS), peri‑engraftment syndrom, difúzní alveo‑ lární hemorhagie, trombotická mikroangiopatie spojená s transplantací (TMA) a PRES‑syndrom (posterior reversible leukoencephalopathy). Včasná diagnostika těchto komplikací často může být obtížná a klinický průběh naopak velmi těžký a může často vyústit až v multior‑ gánové selhání. Prevence i léčba je nad rámec této kapitoly, přesto bych ráda zmínila alespoň některé jinak ne zcela běžně užívané léky se slibným potenci‑ álem. Defibrotide je antitromboticky a fibrinoly‑ ticky působící preparát působící přes přirozené antitrombotické a profibrinolytické mechanismy. Jeho užití je efektní při léčbě syndromu sinu‑ soidální obstrukce. Eculizumab monoklonální protilátka inaktivující C5 složku komplementu se užívá u potransplantační trombotické mikroan‑ giopatie, kde může být aktivace komplementu pravděpodobně důsledkem chemoterapie, GVHD či infekce (11, 12, 13). Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) Převedení imunokompetentního štěpu paci‑ entovi, který je i přes přísný výběr imunologicky neshodný, zároveň spolu s vydatnou imunosupre‑ sí příjemcova imunitního systému, aby nedošlo k jeho časné rejekci, může vést k imunitní reakci štěpu proti hostiteli. Její patofyziologie je daleko komplikovanější. Rozlišujeme dvě formy GVHD, akutní a chronickou. V současné době jejich odli‑ šení není dáno dobou od transplantace, ale pře‑ devším odlišným patofyziologickým i klinickým průběhem. Cílové orgány postižené touto kom‑ plikací mohou být různé, u akutní formy nejčastěji kůže, gastrointestinální trakt a játra, u chronické formy kůže, sliznice, oči, plíce, játra, klouby, fascie a další. Léčba první linie je potenciace běžící imu‑ nosuprese (většinou calcinneurinového inhibitoru) kortikosteroidy. Existují různá schémata, standard‑ ně u akutní formy metylprednisolon či prednison 2mg/kg a den a u chronické 1mg/kg a den, ale mohou být i pulsní aplikace. Problémem zůstává léčba druhé linie, pokud tato imunosuprese není efektivní. Zde jsou u akutní GVHD možnosti blo‑ kátorů Il-2 receptoru, TNF alfa, zdaleka ne se sto‑ procentním efektem. Nadějně vyhlížejí inhibitory Janus aktivovaných kinas (JAK) 1 a 2 a eventuelně aplikace mezenchymálních buněk. U chronické GVHD je zkoušených léků druhé linie ještě více, ale i zde se nezdá, že by zatím některý z nich byl plně efektivní (14, 15). Pozdní komplikace allogenní transplantace Pacienti, kteří prošli allogenní transplantací, se potýkají s řadou pozdních komplikací. Tyto se mohou týkat mnoha orgánů. Z jejich příčin