Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 23–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 24 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nežádoucí účinky léků na kůži – alergické projevy jsou nepředvídatelné, zpravidla nezávislé na dávce (v 10–15%). Můžeme je dále rozčlenit na neimuno‑ logické reakce, kampatří nealergická hypersenziti‑ vita, pseudoalergie a intolerance, a lékovou alergii, kdy hypersenzitivní reakce vznikají na podkladě imunologických mechanismů (2) (tab. 1). Pro klasifikaci typů alergických reakcí se vžilo dělení podle Coombse a Gella na 4 hlavní typy (tab. 2). Typ I znamená okamžitou přecitlivělost (za účasti IgE) s klinickými projevy kopřivky až angioedému s možností vystupňování do ana‑ fylaktické reakce (3). II. typ je cytotoxický se vzni‑ kem purpurózních výsevů až hemolýzy. III. typ je imunokomplexový, nejčastěji spojený s vaskuliti‑ dou, popř. s hemoragickými až bulózními ložisky, resp. exantémem při sérové chorobě. IV. pozdní buněčný typ (někdy nazývaný jako turbekulíno‑ vý nebo ekzémový) bývá nejčastější a způsobuje jej většina léků. Klinické kožní projevy zahrnují opravdu široké spektrum makulo‑papulózních exantémů, nodózní erytém, lichenoidní a fixní lékový exantém, ale také nejtěžší formy poléko‑ vých exantémů, jako je SJS/TEN, DRESS a AGEP (bude vysvětleno později). Podle nejvíce zapojených složek imunitního systému se IV. typ někdy rozděluje do dalších sub‑ typů: IVa se zapojením hlavně monocytů a IFNγ, s klinickýmvzhledemmakulo‑papulózního exan‑ tému; IVb s účastí eosinofilů a stimulací IL-4, IL-5, převážně opětmakulo‑papulózní exantém, DRESS; IVc s aktivací T‑lymfocytů, perforinu a granzymu B vedoucí k epidermální nekrolýze - SJS/TEN; a IVd s nárůstem neutrofilů, IL-8 a klinickým výsevem pustulí – AGEP. Časové a klinické souvislosti Zatímco reakce I. typu mohou nastupovat poměrně rychle po opakované expozici léku (kopřivka, angioedém vznikají v minutách až hodinách po aplikaci léků – často v závislosti na způsobu podání – parenterálně, per os), zejména IV. typ pozdní reakce mívá zpoždění dny až týd‑ ny. Navíc nástup symptomů může být postupný. Objevuje se svědění, erytém, makulo‑papulózní eflorescence, pustule, puchýře až nekrolýza epi‑ dermis (rozsáhlé cárovité odlučování pokožky), purpurózní projevy, popř. další kožní morfy, jako lichenoidní papulky, nodosity. Některé z nich mí‑ vají vážnější prognostický význam (např. puchý‑ ře, nekrolýza epidermis). Pro vznik kožních symptomů je někdy nutná přítomnost dalších kofaktorů – např. virové in‑ fekce (pověstné v tomto směru jsou herpetické viry – EBV, HHV). Na druhou stranu řada virových exantémů (zejména u dětí) imituje polékové výsevy. Někdy přispívá farmakologická interakce, např. s acylpyrinem, nesteroidními antiflogistiky, popř. warfarinem (krvácivé projevy až hemorr‑ hagická nekróza). Přítomnost jiného disseminovaného kožní‑ ho onemocnění, např. lupénky, může masko‑ vat kožní exantém („zhoršení“ psoriázy). Kožní nemoci se zvýšenou reaktivitou a dráždivostí (např. atopický ekzém) mohou zhoršovat průběh kožní polékové reakce, která je často považo‑ vána jen za zhoršení probíhající kožní choroby. Dalším kofaktorem (ev. rozhodujícím faktorem) může být oslunění, ev. expozice jen některé části (ultrafialové, viditelné) slunečního spekt‑ ra. Fotosenzitivní polékové reakce mohou být fototoxické (častěji), někdy fotoalergické – po některých lécích obojí a obtížně se rozliší. Tab. 2.  Přehled alergických reakcí po lécích Typ alergie Imunologické mechanismy Klinické projevy I. typ (časný, anafylaktický) IgE vazba na mastocyty, basofily; degranulace, uvolnění mediátorů (histamin) Kopřivka, angioedém, anafylaxe II. typ (cytotoxický) Vazba IgG, IgM na antigeny povrchu buněk za účasti komplementu Pemphigus; anémie, leukopenie, trombopenie III. typ (imunokomplexový) Cirkulující imunokomplexy se usazují v cévách a tkáních Vaskulitidy, Henoch-Schönleinova purpura IV. typ (pozdní, buněčný) Aktivované T-lymfocyty, produkují cytokiny a cytotoxické faktory Různé exantémy, až pustulózní a bulózní Subtypy IV. typu IVa T-lymfocyty, makrofágy: Th1, INFγ, TNFα Kontaktní ekzém, tuberkulinová reakce, makulopapulózní exantém IVb Eosinofily: Th2, IL-4/13, IL-5 Makulopapulózní exantém, s eosinofilií (DRESS) IVc T-lymfocyty, apoptóza keratinocytů: cytotoxické T-ly, perforin, granzym B Nekrolýza, bulózní erupce (SJS/TEN) IVd Neutrofily: GM-CSF, IL-8 AGEP, ALEP Tab. 3.  Index SCORTENk posouzení závažnosti TEN Klinicko-laboratorní parametr (ano = 1, ne = 0) Věk > 40 let Malignita Odloučení pokožky > 10 % S-urea > 10 mmol/l Glykemie > 14 mmol/l Bikarbonáty < 20 mmol/l SCORTEN Mortalita (%) 0-1 3,2 2 12,1 3 35,3 4 58,3 ≥ 5 90 Obr. 1.  Makulopapulózní exantém po penicili- novém antibiotiku Obr. 2.  Tendence ke splývání makulopapulózního exantému