Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 23–29 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 25 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nežádoucí účinky léků na kůži – alergické projevy Zvláštní skupinou jsou některé moderní lé‑ ky, např. onkologika, u kterých mechanizmus nemusí být přesně stanoven, nicméně souvisí s ovlivněním imunitního systému pacienta. Klinické projevy Manifestace polékové kožní reakce na kůži může mít velmi různou podobu a často klade velké nároky na zkušenost lékaře. Tak, jako se dříve syfilis II. stadia nazýval „simia morborum“ (opice nemocí), tak lze nyní charakterizovat některé (ze‑ jména disseminované) polékové exantémy (4). Přesto většina polékových exantémů má ně‑ které společné znaky: výsev zejména v emboli‑ zační lokalitě (postranní části trupu, vnitřní plochy horních a dolních končetin) se symetrickým rozlo‑ žením, postup od horních částí těla kaudálně (a tím s rozdílem zánětlivé aktivity v různých částech těla). Pro současné postižení sliznic (enantém) je potřeba vyšetřovat i dutinu ústní a další oblasti slizničně‑kožního rozhraní. Velmi častýmsubjektiv‑ nímpříznakem je pruritus smožností přechodu až do pálení a bolesti. Laboratorní nálezy nemusí být výrazné, může být eosinofilie v krevnímobraze (5). Mezi indikátory závažné kožní lékové reakce (SCAR = Serious Cutaneous Adverse Reaction) se počítají splývající erytém, bolestivá kůže, centrofaciální otok, slizniční eroze, puchýře a Nikolského fenomén, purpura až hemoragické nekrózy, lymfadenopatie, horečka, hypotenze, dyspnoe, hypotenze. Zvýšené riziko SCAR mají osoby HIV pozitivní, popř. trpící jinými virovými infekcemi (např. EBV v kombinaci s ampicilinem). Další rizika představují chemoterapie, polyprag‑ mazie a polyvalentní alergie. Genetická dispo‑ zice k reakcím spojená s určitým typem v HLA systému se vyskytuje zejména v asijské populaci (např. pro karbamazepin, allopurinol či dapson). I. typ reakce , charakteristický zejména vý‑ sevem kopřivky, může nastat poměrně rychle v prvních 36 hodinách po zahájení medikace. Kopřivkové pupeny mohou být zvýrazněné an‑ gioedémem. Mohou být více v místech otlaku (např. v pase). Zpravidla do 24 hodin mizí beze stopy, alemohou se vysévat v dalších atakách, ze‑ jména pokud vyvolávací moment trvá. Rozsáhlé pomfy, ev. edémy, mohou perzistovat i o něco dé‑ le. Pokud však vzniká pozánětlivé poškození kůže (pigmentace, purpura, ev. nekróza), je nutné po‑ mýšlet na urtikariální vaskulitidu. Při angioedému bez kopřivky je nutné vylučovat vzácný hereditár‑ ní (ev. získaný) angioedém s poruchou inhibitoru aktivace C1 složky komplementu, ev. účast bra‑ dykininu, či reakci po ACE inhibitorech – zpravidla nereagují na klasickou léčbu. Poléková kopřivka zpravidla vzniká za účasti IgE (po penicilinových antibiotikách, sulfonamidech). Podobný obraz však mohou mít i pseudoalergické reakce po acylpyrinu, NSAID, opioidech či kontrastních látkách, ev. i imunokomplexové reakce. II. typ reakce mívá podobu trombocyto‑ penické purpury s klinicky významnými pete‑ chiemi, hemoragiemi až sufuzemi. Spektrum vyvolávajících léků může být poměrně široké a zahrnuje antiflogistika (acylpyrin, paracetamol, indomethacin), chemoterapeutika (sulfonamidy, rifampicin), antiepileptika (fenytoin, karbama‑ zepin, deriváty fenothiazinu), diuretika (hyd‑ rochlorothiazid, furosemid), H2-antihistaminika (cimetidin, ranitidin). III. typ alergické reakce má v pozadí vas‑ kulitidu, zejména imunokomplexovou. Rozsev hemoragických ložisek je častější na distálních partiích (horní a dolní končetiny), protože se přidává ortostatické působení. U téhož pacienta často nalézáme ložiska v různých stadiích – čer‑ stvé vředovatějící nekrózky se staršími krustami a příškvary. Rumpel‑Leedeho test fragility kapilár bývá silně pozitivní, zatímco vyšetření trombo‑ cytů a koagulace normální. K vyvolavatelům patří antibiotika (penicilin, sulfonamidy), sedativa a antiepileptika (hydantoiny, barbituráty), anti‑ revmatika (soli zlata, indomethacin, pyrazolony). Do III. skupiny řadíme i exantémy při séro‑ vé chorobě, které jsou symetricky rozeseté, ale mohou také vytvořit prknovitý infiltrát v místě aplikace cizorodé bílkoviny s celkovými příznaky (horečka, zduření uzlin). Reakci vyvolají depotní léky (např. penicilin), inzuliny, ev. biologická léčba. IV. pozdní typ alergické reakce se většinou projeví jako skarlatiniformní, morbiliformní nebo rubeoliformní exantém. Ten je zpočátku maku‑ lózní, postupně částečně papulózně infiltrovaný s tendencí v rozsáhlých plochách splývat až ge‑ neralizovat. U senzibilizovaných osob (měly styk s lékem, ev. reakci po léku vminulosti) do 2–3 dnů po zahájení, u osob dosud neléčených do 14 dnů (i déle) po nasazení. Opět k vyvolavatelům patří antiflogistika (fenacetin, fenylbutazon, acylpyrin, indometacin, soli zlata), antibiotika (peniciliny, ce‑ falosporiny, tetracykliny, izoniazid), antiepileptika (hydantoin), chemoterapeutika (sulfonamidy, nit‑ rofurantoin, azoly), psychofarmaka (chlorproma‑ zin, meprobamat, benzodiazepiny, fenotiaziny). K vážnějšímu průběhu mohou směřovat erytemato‑vezikulózní exantémy, které větši‑ nou vznikají sekundárně na disseminovaných makulózních exantémech. Mívají také tendenci ke splývání až ke vzniku erytrodermie a mohou být považovány i za předstupeň TEN – toxické epidermální nekrolýzy. Vyvolavateli jsou opět antibiotika (penicilin), antimalarika, antiflogistika, chemoterapeutika a soli kovů (Au, As, Li, Bi). Ke IV. typu polékové reakce bývá také řa‑ zen nodózní erytém, který je charakteristický tvorbou podkožních uzlů na distálních exten‑ zorových částech končetin, klinicky stejných jako klasické erythema nodosum. Vyvolavateli mohou být zejména kontraceptiva; také sulfona‑ midy, salicyláty, halogenizované léky, i soli zlata. Často je nutná kombinace s infekčním agens. Lichenoidní exantém se manifestuje na extensorových částech končetin, ev. na trupu, ale ne v typických predilekcích lichen ruber. Postupně přechází v hyperpigmentace až at‑ rofie. Protrahovaný průběh trvá týdny až měsí‑ ce, často se podobá reakci štěpu proti hostiteli (GvHD). Způsobí to antiflogistika, antibiotika (pe‑ nicilin, tetracyklin), antimalarika, betablokátory. Velké diagnostické obtížemůže způsobit fixní polékový exantém. Projeví se jako jediné ložisko (zarudlé, s infiltrací, šupením), popř. několik ložisek na různých místech těla, také na genitálu a sliz‑ nicích. Příčinou mohou být opět antiflogistika, antibiotika a chemoterapeutika, ev. antiepileptika. Multiformní exantémy představují další formu IV. typu reakce. Velmi připomínají erythe‑ Tab. 4.  Přehled klinických projevů a prognózy u nejzávažnějších polékových exantémů Nemoc Kůže Sliznice Rozsah Úmrtí SJS Obličej trup Makuly puchýře +++ < 10 % 1–6 % TEN Trup Makuly puchýře ++ > 30 % 10–40 % DRESS Obličej – otok, trup Makuly, papule + > 50 % 5–10 % AGEP Trup, končetiny Pustule - > 50 % 1–5 %