Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 23–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 26 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nežádoucí účinky léků na kůži – alergické projevy ma exsudativum multiforme Hebrae vzniklé po expozici léku s typickými kokardovitými ložisky, zprvu urtikariálně zduřelými, posléze s iris‑puchýři, někdy i na dlaních i chodidlech. Vyvolavateli jsou zejména antiflogistika, antibiotika a chemotera‑ putika, ev. antiepileptika a diuretika. Polékový Lyellův syndrom toxické epi- dermální nekrolýzy (TEN), řazený jako IVc typ reakce, je někdy považován za maximální va‑ riantu (typus major) erythema exsudativum multiforme Hebrae. Bývá prohlašován za nej‑ závažnější polékovou kožní reakci. TEN (pře‑ vážně postižení kůže > 30 %) bývá spojen se SJS (Stevens‑Johnson syndrom), který předsta‑ vuje hlavně postižení sliznic, kůže jen v malém rozsahu – do 10 % povrchu. Nástup reakce je zpravidla postupný s celkovými příznaky – horečka, konjunktivitida, rhinitida. Rozvíjí se erytemo‑makulózní exantém, ve kterém se formují puchýře, postupně splývají v plošné plihé buly, které praskají a vytékají. Epidermální krytba se řasí, odlučuje (pozitivní Nikolského fenomén) a vznikají rozsáhlé erodované plo‑ chy, které jsou srovnatelné s popáleninami. Také na sliznicích vznikají eroze: zejména pak oční poškození (jizvení rohovky, eroze a adheze spojivky) může vést ke slepotě. Dalšími kompli‑ kacemi bývá postižení vnitřních orgánů – nefri‑ tida, uretritida, enteritida, bronchopneumonie. Dle závažnosti končí letálně 10–40 % případů. Bylo vypracováno skóre bodující TEN podle následujících parametrů (SCORTEN – Tab. 3): a) věk > 40 let, b) malignita, c) epidermolýza > 10 % povrchu těla, d) urea > 10 mmol/l, e) gly‑ kemie > 14 mmol/l, f) bikarbonáty < 20 mmol/l. SCORTEN ≥ 5 představuje riziko mortality více jak 90 %. Vyvolavateli mohou být analgetika, antirevmatika, antibiotika, diuretika, β‑blokáto‑ ry, chemoterapeutika a další. Nemocní zpravidla vyžadují péči na jednotkách intenzivní péče se zajištěním vitálních funkcí, popáleninovou péčí s lokálním ošetřováním i celkovým zajištěním proti infekci, léčbou IVIG, popř. kortikoidy a pre‑ vencí pozdních následků (např. péče o oči). Představitelem typu IVb s účastí eosi‑ nofilů je hypersenzitivní syndrom (synonyma jsou DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms, nebo DIHS = Drug‑Induced Hypersensitivity Syndrome) (6). Začíná s určitou latencí (více jak 3 týdny) po nasazení provokujícího léku (antiepileptika, sulfonamidy, allopurinol) jako difúzní makulopapulózní exantémpostupující od obličeje kaudálně (až do erytrodermie), kterýmůže obsahovat i pustule. Bývá horečka, otok obličeje a zduření lymfatických uzlin, v krevním obraze (vysoká) eozinofilie. Postižení orgánů (v pořadí za‑ stoupení: hepatitis, nefritis, pneumonitis, artritis) se podílí na letálním vyústění u 5–10 % postižených. V řadě případů se prokáže spoluúčast herpetických virů (HHV 6,7, CMV, EBV). I přes celkovou léčbu kor‑ tikoidy bývá pomalý ústup trvající týdny ažměsíce. Aktivací neutrofilů je typický IVd typ reakce, kam řadíme AGEP (akutní generalizovaná exan‑ tematická pustulóza). Rozvíjí se poměrně rychle (do 48 hod.) po zahájení léčby (antibiotika – β‑laktamy, makrolidy, cefalosporiny, diltiazem, hydroxychlorochin atd.) akutním výsevem ste‑ rilních nefolikulárních pustul v axilách a tříslech s rozsevem na těle a končetinách provázeným horečkou a neutrofilií. Přestože má tendenci spontánně ustupovat (do 2 týdnů), mortalita činí 1–5 %. V praxi bývá často zaměňován za akutní ataku generalizované pustulózní psoriázy. Variantou může být také ALEP (akutní lokalizo‑ vaná exantematická pustulóza). Přehled je uveden v Tab. 4. Další typy kožních polékových reakcí Zvláštní skupinu kožních polékových reakcí představují léky vyvolané autoimunitní dermató‑ zy (puchýřnaté, pojivové, vaskulární aj.). Polékový pemfigus (vulgaris, foliaceus) před‑ stavuje až 10 %případů tohoto onemocnění. Jako provokující moment jsou popsány léky s thiolo‑ vou skupinou (ACE inhibitory, penicilamin), ev. další (penicilin, cefalosporiny, piroxicamatd.). Léky indukují některé případy pemfigoidu (hlavně Tab. 5.  Přehled dostupných standardizovaných substancí systémových léků k epikutánním testům – Chemotechnique Diagnostics (Švédsko) Substance Koncentrace Značení katalogové 1. Odstraněno v r. 2018 2. Amoxicillin trihydrate 10,0 % A-030 3. Dicloxacillin sodium salt hydrate 10,0 % D-058 4. Cefotaxim sodium salt 10,0 % C-040 5. Doxycycline monohydrate 10,0 % D-059 6. Minocycline hydrochloride 10,0 % M-029 7. Erythromycin base 10,0 % E-024 8. Spiramycin base 10,0 % S-012 9. Clarithromycin 10,0 % C-041 10. Pristinamycin 10,0 % P-032 11. Cotrimoxazole 10,0 % C-042 12. Norfloxacin 10,0 % N-007 13. Ciprofloxacin hydrochloride 10,0 % C-043 14. Carbamazepine 1,0 % C-044 15. Hydantoin 10,0 % H-027 16. Diltiazem hydrochloride 10,0 % D-060 17. Captopril 5,0 % C-045 18. Acetylsalicylic acid 10,0 % A-031 19. Diclofenac sodium salt 1,0 % D-061A 20. Ketoprofen 1,0 % K-002B 21. Piroxicam 1,0 % P-033 22. Acetaminophen 10,0 % A-032 23. Acyclovir 10,0 % A-033 24. Hydroxyzine hydrochloride 1,0 % H-028 25. Hydrochlorothiazide 10,0 % H-029 26. Clindamycin phosphate 10,0 % C-046 27. Cefradine 10,0 % C-047 28. Cefalexin 10,0 % C-048 29. Ibuprofen 10,0 % I-010A 30. Lamotrigine 10,0 % L-009 31. Cefuroxime sodium 10,0 % C-053 32. Cefixime trihydrate 10,0 % C-054 33. Odstraněno v r. 2018 34. Cefpodoxime proxetil 10,0 % C-055 35. Potassium clavulanate 10,0 % P-040