Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 23–29 /  www.klinickafarmakologie.cz 28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nežádoucí účinky léků na kůži – alergické projevy reakci. BAT je vhodný k vyšetření β‑laktamů, nehodí se pro chinolony. Specifické IgE (norma do 0,35 kUA/l) je vhod‑ né vyšetřit u reakcí po neuromuskulárníchblokáto‑ rech (není citlivé u β‑laktamů, u chinolonů málo). ELISA testy k detekci cytokinů pomohou zejména u cefalosporinů, odběr se provádí do 48–72 hod. Expoziční (in vivo) testy jsou nejspoleh‑ livější, mají však některá omezení. Chybí stan‑ dardizace, nedoporučují se po těžkých reakcích, resp. po anafylaxi. Asi nejbezpečnější z nich jsou epikutánní testy (9). Místem nalepení epikutánních tes- tů jsou obvykle záda. U fixní polékové erupce (lokalizovaný atypický polékový exantém po celkovém podání léku) je navíc vhodné testo‑ vat i na místě předchozího projevu (pokud je to proveditelné) (10). Doba nalepení epikután‑ ního testu je obvykle 48 hod., při předchozí fixní erupci se doporučuje zkrátit na 24 hodin. Když se provádí otevřený test, je doba nale‑ pení epikutánního testu velmi krátká (20 min., i méně). Běžné odečtení je po sejmutí náplasti až po zklidnění okrsku i za 1–2 hod. (2. den), pak 3. a 4. den, (event. 5. a 7. den). Hodnotí se stupeň kožní reakce (erytém, indurace, puchýř, nekróza). K testování lze použít standardizo‑ vané čisté látky, je však velmi omezený výběr komerčně dostupných substancí k epikutánním testům (např. některá antibiotika, antiepileptika, NSAIDs). Jsou vhodné i pro testování zkřížené alergie. U standardizovaných substancí lze dobře nastavit testovací koncentraci (zpravidla mezi 1 až 20 %). Při testování se doporučuje začínat s nízkou koncentrací. Rozpouštědlem je vazelína, spíše výjimečně voda, etanol, aceton či dimethylsulfoxid (DMSO). Standardizované alergeny jsou dodávány některými výrobci, ja‑ ko je Chemotechnique Diagnostics (Švédsko), allergEAZE (SRN) (tab. 5). Druhým způsobem (nestandardizovaným) je použití léku v konkrétní lékové formě: tablety, kapsle, roztok k p. o, i.v., i.m. aplikaci. Pro praktické použití se nejlépe hodí prášková substance, kte‑ rá se zamíchá do vazelíny v koncentraci 10 % (lze až 30 %), při pozitivitě se doporučují roztestovat nižší koncentrace (11). Hotové léky však obsahu‑ jí plnidla a přídatné látky, které se doporučují dotestovat (většinou s negativním výsledkem). Někdy je velmi těžké dohledat obsah těchto látek v jednotlivých lékových formách. Existují i další modifikace epitestů: skarifikační, striping, popř. ozářené (UVA) epikutánní testy k průkazu fotoalergické reaktivity. V alergologii jsou však více používány prick­ ‑testy (SPT) nebo intradermální (i. d.) testy. Zde se hodnotí za 20 minut po aplikaci velikost pupene. Pokud jsou předchozí testy negativní a po‑ kud potřebujeme opravdu zjistit/vyloučit léko‑ vou alergii (např. při nenahraditelnosti a vitální indikaci léku), je možný expoziční provokační test. Doporučuje se použít vysoké ředění léku (např. 1 : 10000). Test by se měl provádět ve zdravotnickém zařízení s možností okamžité resuscitace při anafylaktické reakci. Při nega‑ tivní odpovědi lze opakovat expozici s nižším ředěním léku. Při prokázané alergii na nenahraditelný lék je možné také pomýšlet na indukci lékové to‑ lerance (dříve nazývané desenzibilizace). Není příliš rozšířená, je nutné postupovat obezřetně s opravdovým zváženímpřínosu a všech rizik (12). Závěr Moderní medicína má k dispozici obrovské množství léků. S tím narostla i pravděpodobnost nežádoucích polékových reakcí, včetně alergic‑ kých. Situaci často komplikuje i polypragmazie, někdy díky atomizaci medicíny a ordinacemi specialistů, kteří nezohlední jinou medikaci. Určitě je možné zabránit řadě polékových reakcí lepším vzděláním a spoluprácí s klinickými farmakology. Opakované expozici problema‑ tického léku mohou zabránit i sami pacienti při výbavě „průkazu alergie“, ve kterém bude také generický název léku. Seznam zkratek „ ACE –Angiotensin konvertující enzym „ AGEP – Akutní generalizovaná exantema‑ tická pustulóza „ ALEP – Akutní lokalizovaná exantematická pustulóza „ BAT – Basofily aktivující test „ CMV – Cytomegalovirus „ DHR – Drug hypersensitivity reaction „ DIHS – Drug-induced hypersensitivity syn‑ drome „ DMSO – Dimethylsulfoxid „ DRESS – Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms „ EBV – Epstein-Barrové virus „ EGF – Epidermal growing factor „ EGFR – Epidermal growing factor receptor „ ELISA – Enzyme-linked immunosorbent assay „ ERK – nitrobuněčná signální dráha „ eRp – elektronický recept „ GM-CSF – granulocyty, monocyty – kolonie stimulující faktor „ GvHD – Graft-versus-host disease (reakce štěpu proti hostiteli) „ HHV – Human herpes virus „ HIV – Human immunodeficiency virus „ HLA – Hlavní histokompatibilitní antigen „ i.d. – intradermálně „ IVIG – Intravenosně aplikovaný imuno‑ globulin „ JIP – Jednotka intenzivní péče „ LE – Lupus erythematosus „ LTT – Lymfocytární transformační test „ MEK – nitrobuněčná signální dráha „ NSAID – Nonsteroidal antiinflammatory drugs (nesteroidní antiflogistika) „ p.o. – perorálně „ Raf – nitrobuněčná signální dráha „ Ras – nitrobuněčná signální dráha „ SCAR – Serious cutaneous adverse reaction „ SCORTEN – Score for toxic epidermal necrolysis „ SJS/TEN – Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis „ SPT – Skin prick test „ SRN – Spolková republika Německo „ SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv „ TNFα – Tumor nekrotizující faktor α „ UVA – Ultrafialové záření pásma A (320– 400 nm) „ UVB – Ultrafialové záření pásma B (290– 320 nm) LITERATURA 1. Abrams EM, Khan DA. Diagnosing and managing drug allergy. CMAJ, 2018; 190(17): E532–E538. 2. Pichler WJ, Hausmann O. Classification of Drug Hypersen‑ sitivity into Allergic, p‑i, and Pseudo‑Allergic Forms. Int Arch Allergy Immunol 2016; 171: 166–179. 3. Montanez MI, Mayorga G, Bogas G, et al. Epidemiology, mechanisms, and diagnosis of drug‑induced anaphylaxis. Front Immunol 2017; 9: 614. 4. Nemšovská J. Liekové hypersenzitivne reakcie: klasifikácia a patogenéza (1.časť). Čes‑slov Derm 2019; 94(3): 99–106. 5. Ardern‑Jones M, Friedmann PS. Skin manifestations of drug allergy. Br J Clin Pharmacol 2010; 71(5): 672–683.