Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 30–33 /  www.klinickafarmakologie.cz 32 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nežádoucí účinky derivátů platiny podávaných metodou HIPEC Nežádoucí účinky platinových derivátů aplikovaných metodou HIPEC Jednou z výhod intraperitoneálního podá‑ ní je možnost využít vysokých dávek účinné látky za relativně nízké systémové absorpce. Maximální koncentrace platiny v plazmě je dosaženo na konci procedury a plazmatická koncentrace velice rychle klesá po odčerpání cytostatika z břišní dutiny. S rostoucí dávkou se zvyšuje také systémová expozice a tím i riziko nežádoucích účinků jako je trombocytopenie, neutropenie a další (14). Akutní renální selhání se podle Tana vy‑ skytuje u 36 % pacientů po intraperitoneální aplikaci cisplatiny. U 14 % se objevují respirační potíže, méně často může docházet k infekci ran. Chceme‑li celkový pohled, tak komplika‑ ce vyžadující chirurgický zásah, endoskopii nebo radiologickou intervenci, případně ty, které pacienta ohrožují na životě, se vyskytují u 24 % lidí po HIPEC s cisplatinou. Pacientů, kteří měli problémy vyžadující medikaci nebo krevní transfuzi, případně se obešli bez léčby, je přibližně 49 % (15). U oxaliplatiny se častěji vyskytují respirační komplikace. Podobně jako u cisplatiny i tady je riziko selhání ledvin a pooperačních infekcí ran. Čísla ze studie Tan a kol. ukazují, že 50 % pacientů postihují komplikace mírnějšího rá‑ zu a druhých 50 % trpí vážnějšími následky. Nicméně tato pesimistická čísla, která Tan uvá‑ dí, souvisí s velice malým počtem vzorků paci‑ entů léčených oxaliplatinou v dané studii (15). Pozitivněji působí žebříček komplikací podle de Jonga, který uvádí, že nejčastější komplikací po HIPEC s oxaliplatinou je hemoperitoneum (23 % pacientů), neuropatie (19 %), trombocy‑ topenie (13 %) a ascites (4 %) (14). Jakkoli se mohou zdát tato čísla nepříznivá, metoda HIPEC pomohla prodloužit dobu do‑ žití u pacientů s peritoneální karcinomatózou z měsíců na roky. Jaká ale bude prognóza, zá‑ visí na stavu nemocného, a proto je důležité, aby intraperitoneální chemoterapii podstoupili jen pečlivě vybraní pacienti v relativně dobré celkové kondici (1). Rizika pro personál Díky účinnosti této metody její popularita roste a čím dál více nemocnic nabízí HIPEC svým pacientům. Samotná příprava infuze probíhá na specializovaných pracovištích, v podtlakových laminárních boxech. Je proto nasnadě zeptat se, jaká jsou rizika pro personál, který je při zákroku trvajícímaž 90minut v kontaktu s koncentrovanou cytostatickou látkou (16). Při expozici antineoplastickým látkám patří mezi největší rizika karcinogenita. Také je dokázán dopad na reprodukční systém, je snížena fertilita a zvýšeno riziko předčasného porodu a nízké porodní váhy. Platinové derivá‑ ty se podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny řadí do skupiny 2 A – pravděpodobně karcinogenní (16). Díky vysoké teplotě roztoku je navíc per‑ sonál vystaven takzvanému „surgical smoke“, který se uvolňuje, pokud jsou buňky vystaveny tepelné energii. Jedná se o ultra jemné částice zahrnující benzen, toluen, formaldehyd a další organické sloučeniny, které mohou vyvolat bolest hlavy, nauseu nebo iritaci dýchacích cest či očí. Pokud jsou takové částice přítom‑ né ve zvýšené koncentraci v prostředí, bývají příčinou plicní dysfunkce a kardiovaskulárních problémů (16). Základem ochrany pracovníků je jejich dostatečná edukace. Všichni členové chirur‑ gického týmu by měli být poučeni o rizicích, technice zákroku, ale také o tom jak minima‑ lizovat možnost kontaminace. Při zákroku by neměli být přítomni lidé s imunodeficiencí, kongenitální malformací, ti kteří mají v anam‑ néze maligní onemocnění nebo prošli chemo- či radioterapií. Těhotné a kojící ženy, či ženy s historií potratů by také neměly být vystaveny riziku expozice cytotoxickým látkám (16). Dalším pilířem ochrany pracovníků je uží‑ vání ochranných pomůcek. Rukavice, rouška a ochranná vrstva na oblečení a boty by měly být samozřejmostí. Doporučovány jsou také ochranné brýle. Rukavice by měly být z mate‑ riálu, který nepropustí agresivní cytostatickou látku, většinou jsou využívány rukavice nitrilové, či neoprenové rukavice spolu s latexovými, pro dvojitou ochranu. Rouška má chránit před aero‑ solovou kontaminací. Největší ochranu poskytují ty s Filtering Facepiece Particles (FFP) katego‑ rie 3, ale také se přes ně nejhůře dýchá, proto se většinou volí kategorie 1, která poskytuje dosta‑ tečnou ochranu a zároveň přiměřené pohodlí. Rouška se má měnit každé 2 hodiny (16, 17). Jen ochranné chirurgické oblečení s polyethylenem nebo vinylovou vrstvou má prokázanou dostatečnou nepropustnost vůči antineoplastikům a ochrana je garantována po 4 hodiny. Boty by měly být uzavřené a snadno čistitelné, nejlépe by přes ně měla být přeta‑ žena protektivní vrstva (16, 17). Nesmíme zapomínat i na ochranu pracovního prostředí. Podlahy z PVC jsou náchylné k absorpci agresivních cytostatik a je proto dobré je potáh‑ nout ochrannou vrstvou. Kontaminaci vzduchu se snažíme zabránit fólií nad břišní dutinou při otevřené techniceHIPEC, nebouzavřenímpacienta u druhé metody (17). V neposlední řadě jsou součástí ochrany pracovníků pravidelné kontroly u lékaře, cyto‑ genetická vyšetření, odběr vzorků moči a krve a následné testování na přítomnost platiny. Studie prováděné u personálu aplikujícího HIPEC ukazují, že ve vzorcích moči i v krevních vzorcích není patrná koncentrace cytostatik, nebo je množství tak malé, že je pod hranicí detekovatelnosti. Nicméně studie, které by ukázaly působení látek na personál při HIPEC z dlouhodobého hlediska, zatím chybí (17). Závěr Hypertermická intraperitoneální chemo‑ terapie spolu s cytoredukční chirurgií zvyšuje dobu přežití pacientů s peritoneální karci‑ nomatózou z měsíců na roky. Mezi základní látky využívané při této terapii patří platinové deriváty. Díky lokálnímu účinku v abdominální dutině a ochrannému působení peritoneální bariéry můžeme při HIPEC využít vyšších kon‑ centrací léčiv než při intravenózní léčbě. Jako všechna cytostatika i cisplatina s oxaliplatinou mají negativní působení na rychle proliferu‑ jící buňky. S rostoucí koncentrací v roztoku, podávaném do břišní dutiny roste také riziko systémových nežádoucích účinků. Pro cispla‑ tinu je typická nefrotoxicita, u oxaliplatiny se zase dá očekávat hepatotoxicita a neuropatie. Tab. 2.  Vybrané nežádoucí účinky cisplatiny a oxaliplatiny při HIPEC Vybrané nežádoucí účinky platinových derivátů při HIPEC Cisplatina Oxaliplatina Renální selhání Respirační potíže GIT potíže (emeze) Infekce ran Hemoragie Trombocytopenie Neutropenie Ascites Neuropatie Respirační potíže Infekce ran Hemoragie Trombocytopenie Ascites