Klinická farmakologie a farmacie – 1/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(1): 34–37 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 35 KAZUISTIKA Anticholinergiká používané v liečbe hyperaktívneho močového mechúra a vplyv na kognitívne funkcie starších pacientov dolných močových ciest, pri ktorom dochádza ku kontrakcii detruzora pri znížených objemoch močového mechúra (1). Základnými príznakmi sú urgentné nutkanie na močenie s alebo bez urgentnej inkontinencie moču (suchý alebo mokrý hyperaktívny močový mechúr), spravi‑ dla frekventné močenie (> 8× denne) a nyktúria (> 1× v noci). Prevalencia týchto symptómov sa zvyšuje s vyššímvekompacientov. Ochorenie po‑ stihuje obe pohlavia, u žien sa začínajú príznaky ochorenia objavovať skôr. U pacientov nad 75 ro‑ kov je prevalencia nad 40 % (2). Prejavy hyper‑ aktívneho močového mechúra majú významný vplyv na kvalitu života pacientov a predstavujú medicínsky aj spoločensko – ekonomický pro‑ blém (3). Etiológia hyperaktívnehomočovéhomechúra môže byť neurogénna – neadekvátna aktivácia močového reflexu, alebomyogénna – patologická reakcia svaloviny stenymočovéhomechúra (napr. postradiačná). U pacientov vyššieho veku bola preukázaná súvislosť medzi výskytomhyperaktív‑ neho močového mechúra a intracerebrálnymi léziami (4). Liečbe hyperaktívneho močového mechúra má predchádzať dôsledná diagnostika s vylúčením infekčných, zápalových, metabolických, endokrin‑ ných a neurogénnych faktorov, cudzieho telesa v močových cestách, litiázy, ako aj malígnych či benígnych ochorení dolných močových ciest (5). Liečba hyperaktívneho močového mechúra zahŕňa nefarmakologické postupy (režimové opatrenia, behaviorálne techniky), farmakote‑ rapiu, a v rezistentných prípadoch neuromodu‑ láciu či chirurgickú liečbu. Režimové opatrenia zahŕňajú úpravu nadmerného príjmu tekutín, najmä pred spaním, načasovanie podávania diuretík, vylúčenie kofeínu (teínu) a korenených jedál, fajčenia, posilňovanie svalov panvového dna. Behaviorálne techniky zahŕňajú vedomú kontrolu nad močením, predlžovanie intervalov medzi močením, psychoterapiu. Pacient by si mal viesť mikčný denník. Chirurgická liečba sa indikuje iba u rezistentných pacientov, ktorí ne‑ odpovedajú na iný typ liečby a predstavuje napr. aplikáciu botulotoxínu do svaloviny močového mechúra, čím dochádza k dočasnému ochrnutiu detruzora (6, 7). Farmakologická liečba predstavuje najčastej‑ ší spôsob liečby hyperaktívneho močového mechúra s 70–80% klinickou úspešnosťou vy‑ miznutia príznakov počas podávania. V liečbe sa úspešne používajú anticholinergiká (antimuska‑ riniká), β3-adrenergiká, spazmolytiká, antidepre‑ síva a analógy vazopresínu. Najviac používanými sú anticholinergiká. Anticholinergiká používané v liečbe hyperaktívneho močového mechúra Anticholinergiká sú antagonisty acetyl‑ cholínu na muskarínovom receptore. Nízke dávky blokujú cholinergickú sekréciu slinných, bronchiálnych a potných žliaz; vyššie dávky ovplyvňujú oko a myokard; a ešte vyššie dávky ovplyvňujú hladké svaly vnútorných orgánov gastrointestinálneho traktu, močového mechúra a bronchov. Anticholinergiká s terciárnym dusí‑ kom v molekule prenikajú hematoencefalickou bariérou a majú aj centrálne anticholinergické účinky (8). Z chemického hľadiska sú anticholinergiká amóniové deriváty, ktoré sa podľa počtu alkylo‑ vých/ arylových substituentov delia na primárne, sekundárne, terciárne a kvartérne. Ich chemická štruktúra podmieňuje farmakokinetické vlastnosti jednotlivých látok. Kvartérne amóniové deriváty sú hydrofilné, zle sa absorbujú z gastrointestinál­ neho traktu, majú malú biologickú dostupnosť a neprenikajú hematoencefalickou bariérou (na‑ pr. trospium). Terciárne deriváty sú lipofilné, majú vyššiu biologickú dostupnosť a pomerne ľahko prenikajú hematoencefalickoubariérou. V závislosti od prítomnosti rôznych substituentov majú anti‑ cholinergiká rôzny biologický polčas, od ktorého sa odvíja dávkovanie liečiva. V prípade kratších biologických polčasov sa musia liečivá dávkovať viackrát denne alebo sa technologicky upravujú do liekových foriemsmodifikovanou liberáciou (9). Väčšina anticholinergík sa metabolizuje v pečeni systémom cytochrómu P450 (najmä izoenzýma‑ mi 3A4 a 2D6), čo môže viesť k vzniku liekových interakcií. Anticholinergiká sa odlišujú aj rôznou afinitou k jednotlivýmpodtypommuskarínových receptorov, s čímsúvisí jednak ich klinická účinnosť (M2 aM3 selektivita), ale aj výskyt nežiaducichúčin‑ Tab. 1.  Prehľad vybraných vlastností anticholinergík používaných pri liečbe hyperaktívneho močového mechúra (17 – 23) trospium solifenacín darifenacín oxybutynín tolterodín fesoterodín propiverín Komerčný názov (príklad) Spasmed Vesicare, Urokur Emselex Kentera, Uroxal Detrusitol Toviaz, Tovedeso Mictonorm Chemická štruktúra kvartérny amín terciárny amín terciárny amín terciárny amín terciárny amín terciárny amín terciárny amín Selektivita voči M receptorom neselektívny M3 M3 M1/M3 neselektívny neselektívny neselektívny Molekula veľká veľká veľká malá veľká veľká malá Lipofilita / hydrofilita hydrofilné lipofilný lipofilný lipofilný lipofilný lipofilný lipofilný Náboj kladný - kladný neutrálny kladný kladný - Substrát P-pg áno nie áno nie nie áno nie Biologický polčas (h) 5–21 45–68 12–20 2–3 3–4 7 14 Väzba na bielkoviny 50–80 % 98 % 98 % 85 % 96 % 50 % 95 % Metabolizmus N/A CYP3A4 CYP3A4, 2D6 CYP3A4 CYP2D6, 3A4 plazmatické esterázy CYP3A4 Spôsob podania perorálne perorálne perorálne perorálne, trasdermálne perorálne perorálne perorálne Dávkovanie 3× 15 mg 1× 5–10 mg 1× 7,5–15 mg 2–4× 5 mg 2× 1–2 mg (1× 4 mg) 1× 4–8 mg 2–3× 5–15 mg