Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 47–55 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 49 HLAVNÍ TÉMA Terapeutické monitorování léčiv – review (zejména nefrotoxicity). To následně umožní redukci nákladů spojených s léčbou případného závažného poškození funkce ledvin (13).
 Vankomycin Baktericidní ATB vankomycin se používá proti grampozitivním patogenům jako jsou stafylokoky (včetně methicilin‑rezistentních stafylokokových infekcí), streptokoky, entero­ koky, pneumokoky a klostridia. Je vyučován zejména glomerulární filtrací a stejně jako ami­ noglykosidy se vyznačuje úzkým terapeutic­ kým rozmezím. Příliš nízká koncentrace je nejen neúčinná, ale významně zvyšuje riziko vzniku rezistence bakterií, příliš vysoká koncentrace může vést k oto- a nefrotoxicitě, a to zejména při použití s další nefrotoxickou medikací (14). Za nejvhodnější ukazatel účinnosti vankomyci­ nu je považován poměr plochy pod křivkou za 24 hodin (AUC 0–24 ) a minimální inhibiční koncen­ trace, přičemž jako cíl je doporučena hodnota AUC 0–24 /MIC ³ 400. V rutinní praxi se používá jednodušší monitorování údolní koncentrace C min , naopak C max jen vzácně dosahuje toxických hodnot a jeho analýza se doporučuje pouze při farmakokinetickémmodelování. V případě méně závažných stavů (infekce močových cest, mírné až středně závažné infekce kůže a měkkých tká­ ní) je u C min postačující koncentrace 10–15 mg/l s menším rizikem nefrotoxicity, u závažných infekcí (sepse, infekční endokarditida, osteo­ myelitida, meningitida, nozokomiální pneumo­ nie způsobená kmeny Staphylococcus aureus a závažné MRSA infekce kůže a měkkých tkání) je doporučováno dosažení vyšší C min v rozmezí 15–20mg/l. Při aplikaci vankomycinu kontinuální infúzí by se cílové průměrné koncentrace v ustá­ leném stavu měly pohybovat mezi 15–25 mg/l (15–18). Nejnovější data však ukazují, že C min není dostatečnou náhradou za stanovení AUC 0–24 a může vést k podhodnocení skutečné aktuální expozice vankomycinem. Zejména u kriticky ne­ mocných pacientů se jeví jako vhodnější nástroj k úpravě dávkování monitorování AUC spojené s Bayesiánským modelováním (6). Beta‑laktamová antibiotika Beta‑laktamová ATB jsou charakterizová­ na závislostí časově‑dependentní, tzn. že jejich účinek je vyjádřen časem, po který zůstává vol­ ná (na sérové bílkoviny nevázaná, tj. free – f) sérová koncentrace léčiva nad minimální in­ hibiční koncentrací vyvolávajícího patogenu (fT > MIC). Konkrétní čas pro % fT > MIC nebyl dosud jednoznačně specifikován a pro zajištění baktericidní aktivity beta‑laktamů je uváděn většinou v rozmezí 40–70 % dávkového inter­ valu. Novější data však prokázala, že u kritic­ Graf 2.  Úprava dávkování amikacinu pomocí TDM (5) 80etá žena, 70 kg, vstupní sérový kreatinin 236 µmol/l, dg. sepse; při dávce amikacinu 500 mg/12 hod inf byla stano- vena koncentrace pouze před aplikací, a to vysoce nad horní hranicí referenčního rozmezí (26,6 mg/l), po krátkodo- bém vysazení a znovunasazení v nižší dávce s prodlouženým intervalem (750 mg/36 hod inf) byly obě kontrolní kon- centrace amikacinu v referenčním rozmezí se současným poklesem koncentrace sérového kreatininu. Graf 3.  Úprava dávkování vankomycinu pomocí TDM (4) 63letý muž, 76 kg, vstupní sérový kreatinin 62 μmol/l, dg.: bypass aortocoronarius, pooperační stav komplikován os- teomyelitidou sterna, ve stěru zrány prokázán Staphylococcus aureus (MIC = 0,5 mg/l); nasazen vankomycin v dáv- ce 500 mg/8 hod v infuzi. 4. den po nasazení provedeny odběry, údolní koncentrace byla stanovena pod dolní hra- nicí referenčního rozmezí (6,9 mg/l), koncentrace odebraná za ½ hodiny po dokapání 1 hodinu trvající infuze v refe- renčním rozmezí (17,5 mg/l). Doporučeno zvýšit dávku na vankomycin 1000 mg/8 hod inf s kontrolními odběry za 3 dny. Při kontrolním odběru po zvýšení dávky na doporučovanou dávku byly naměřeny obě koncentrace vankomy- cinu v referenčním rozmezí (C min = 17,4 mg/l, C max = 35,0 mg/l). Během aplikace vankomycinu nedošlo k významnější změně renálních funkcí, klinický stav byl po antibiotické terapii upraven.