Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 47–55 /  www.klinickafarmakologie.cz 50 HLAVNÍ TÉMA Terapeutické monitorování léčiv – review ky nemocných pacientů je vhodnější zajistit vyšší a delší expozici těmto ATB a k maxima­ lizaci efektu je navrhováno dosažení 100 % fT > MIC až 90–100 % fT > 4–5 × MIC (7, 19–21). Hypoalbuminemie může vést ke zvýšení volné frakce u beta‑laktamů, které jsou silně vázány na sérové bílkoviny (např. ceftriaxon, ertapenem a semisyntetické penicilíny jako je oxacilin) a po­ té k jejich nízké koncentraci na konci dávkového intervalu. Většina beta‑laktamových ATB se však vyznačuje střední (30–70 %) až nízkou (< 30 %) vazbou na sérové proteiny (6). Na našem praco­ višti v současnosti monitorujeme meropenem, piperacilin/tazobaktam, ceftazidim, cefotaxim a cefepim, u kterých stanovujeme celkovou sé­ rovou koncentraci. Antiepileptika Již téměř 60 let napomáhá TDM antiepilep­ tik (AEP) k optimalizaci farmakoterapie epilepsie s cílem potlačení záchvatů spolu s minimalizací nežádoucích účinků léčby. Tatometoda umožňu­ je vyhodnotit adherenci pacienta, intra- a interin­ dividuální variabilitu farmakokinetiky jednotlivých AEP, vliv lékových i potravinových interakcí a pří­ padnou toxicitu terapie. V odborné literatuře se k interpretaci naměřených sérových koncentrací používají různé termíny, a to zvláště „reference range“ a „individual therapeutic concentration“. Referenční rozmezí („reference range“) je uvádě­ no laboratoří zpracovávající pacientské vzorky a lze jej specifikovat dolním limitem (pod nímž je již terapeutická odpověď nepravděpodobná) a horním limitem (nad kterým hrozí větší riziko toxicity). Toto rozmezí vychází z populačních dat získaných z výzkumu nebo klinických studií amů­ že se v různých literárních zdrojích lišit. Novější koncept individuální terapeutické koncentrace („individual therapeutic concentration“) se řidí pravidly personalizované farmakoterapie „šité na míru“ a bere v úvahu interindividuální rozdíly v typu epilepsie a tíži záchvatů. Tato koncentrace bývá definována jako rozmezí koncentrací AEP, při kterém je dosažena optimální kompenzace u daného pacienta, a která se může mezi jed­ notlivými pacienty lišit. I zde platí stará známá pravda, že „neléčíme koncentraci, ale pacienta“. Někteří epileptici mohou dosahovat terapeutický efekt při koncentracíchmimo referenční rozmezí (a to jak pod dolním tak nad horním limitem), naopak u jiných se mohou objevit známky toxi­ city i při koncentracích v referenčním rozmezí. Odběr na stanovení koncentrace AEP by měl být ideálně proveden nalačno před užitím ranní dávky (údolní – „trough“ koncentrace), a to po dosažení ustáleného stavu, tzn. za 4–5 biologic­ kých poločasů po nasazení nebo změně dávko­ vání. U léčiv s dlouhým biologickým poločasem (např. etosuximid, fenobarbital, fenytoin, peram­ panel a zonisamid) je kolísání koncentrací během dávkovacího intervalu zanedbatelné a vzorek může být odebrán v jakýkoliv čas. U většiny AEP s krátším biologickým poločasem (např. karba­ mazepin, levetiracetam, lamotrigin, lakosamid, Graf 4a.  Optimalizace dávkování fenytoinu pomocí TDM – 1 (23) 74letýmuž, 72 kg, užíval fenytoin v dávce 100mg/den a byla stanovena údolní koncentrace pod dolní hranicí referenčního rozmezí. Vzhledem knelineární kinetice fenytoinu bylo doporučeno zvýšení dávky pouze na 2násobek (200 mg/den) a při kontrolnímodběru byla naměřena údolní koncentrace více než 4násobná, a to vreferenčním rozmezí. Graf 4b.  Optimalizace dávkování fenytoinu pomocí TDM – 2 (23) 58letá žena, 35 kg, při dávce fenytoinu 150 mg/den byla naměřena koncentrace na dolní hranici referenčního rozme- zí, přesto byla dávka zvýšena na 200 mg/den (o 33 %) a koncentrace stoupla o 150 % nad horní hranici referenční- ho rozmezí. Bylo doporučeno snížení dávky na střídavě 150 mg/den a 200 mg/den, poté dosáhla kontrolní koncen- trace referenčního rozmezí.