Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 47–55 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 53 HLAVNÍ TÉMA Terapeutické monitorování léčiv – review autory Ahmed et al. (29) demonstrovala, že di­ goxin v rozmezí 0,5–0,9 µg/l významně snižuje 1- roční mortalitu a nutnost hospitalizace u pa­ cientů s chronickým srdečním selháním, kteří jsou současně léčeni ACE inhibitory a diuretiky. Z tohoto důvodu došlo při této indikaci ke sní­ žení terapeutického rozmezí z dříve doporučo­ vaných 0,8–2,0 µg/l na 0,5–1,2 µg/l (30). V roce 2018 v post‑hoc analýze studie ARISTOTLE bylo prokázáno, že také u pacientů s fibrilací síní užívají­ cích současně digoxin je riziko úmrtí signifikantně vyšší při koncentraci > 1,2 µg/l (31). V dětské popu­ laci není sérová koncentrace digoxinu významněji spojena s klasickými známkami toxicity a rozmezí 0,8–2,0 µg/l je považováno za přiměřené (32, 33). Digoxin se používá také k transplacentární léčbě supraventrikulárních i atriálních fetálních tachya­ rytmií. V tomto případě by však měla být cílová koncentrace v sérumatky v průběhu těhotenství vyšší než v obecné populaci aměla by dosahovat 2,0–2,5 µg/l s kontrolou případné mateřské a fe­ tální toxicity (34). Referenční rozmezí digoxinu je uvedeno v tabulce 1, příklad úpravy dávkování digoxinu pomocí TDM v grafu 6a a 6b. Amiodaron Amiodaron patří mezi nejefektivnější léčiva indikovaná k terapii srdečních arytmií, jeho širší využití je však značně komplikováno interindi­ viduální variabilitou farmakokinetiky, závažnými nežádoucími účinky i rizikem významných léko­ vých interakcí, a to včetně digoxinu (35). Dosud nebyl jednoznačně objasněn ani vztah mezi sé­ rovou koncentrací amiodaronu (nebo farmako­ logicky aktivního metabolitu desethylamiodaro­ nu) a klinickým efektem, nicméně v současnosti se jako vhodné jeví udržení jejich koncentrace nad 0,5 mg/l, resp. 1,0 mg/l. Možností je také nastavení individuální terapeutické koncent­ race u daného pacienta, při které je dosažena optimální klinická odpověď (36), viz tabulka 1. Antimykotika Invazivní plísňové infekce jsou spojeny s vy­ sokým rizikem morbidity a mortality zejména u imunokompromitovaných pacientů, jako jsou kriticky nemocní s širokospektrou antibakteriální léčbou, kortikosteroidy nebo jinými imunosupre­ sivy, s celkovou parenterální nutricí, HIV infekcí, he­ matologickými malignitami, pacienti po transplan­ taci kostní dřeně či orgánových transplantacích. Zásadní význam pro eradikaci těchto patogenů Tab. 3.  Referenční rozmezí vybraných psychofarmak (26) antidepresiva referenční rozmezí (C min ) agomelatin 7–300 µg/l (za 1–2 hodiny po užití 50 mg) citalopram 50–110 µg/l escitalopram 15–80 µg/l fluoxetin + norfluoxetin* 120–500 µg/l mirtazapin 30–80 µg/l paroxetin 20–65 µg/l sertralin 10–150 µg/l trazodon 700–1000 µg/l venlafaxin + O-desmethylvenlafaxin* 100–400 µg/l antipsychotika amisulprid 100–320 µg/l aripiprazol 100–350 µg/l aripiprazol + dehydroaripiprazol* 150–500 µg/l flufenazin 1–10 µg/l flupentixol 1–10 µg/l haloperidol 1–10 µg/l klozapin 350–600 µg/l melperon 30–100 µg/l olanzapin 20–80 µg/l paliperidon 20–60 µg/l quetiapin 100–500 µg/l risperidon + 9- hydroxyrisperidon* 20–60 µg/l ziprasidon 50–200 µg/l zotepin 10–150 µg/l léčiva proti demenci donepezil 50–75 µg/l *terapeutické rozmezí platí pro součet mateřská látka + metabolit Graf 6a.  Úprava dávkování digoxinu pomocí TDM – 1 (30) 92letá žena byla přijata na kardiovaskulární oddělení pro zhoršení stavu sdiagnózu ICHS chron., stp. CABG, chronic- ké srdeční selhání, diabetes mellitus II. typu ahyperurikemie. K dosavadní terapii ACEI, beta-blokátor adiuretikum byl přidán digoxin v dávce 0,125 mg/den. 3. den po nasazení byla změřena koncentrace digoxinu vséru – 0,6 µg/l. Spo- užitím software MW-Pharm byla provedena farmakokinetická analýza a predikce ukázala, že při užívání nastavené dávky by se při steady-state dosáhlo koncentrace kolem 1,6 µg/l, tedy koncentrace, u které bylo popsáno zvýšené ri- ziko mortality. Proto bylo na základě farmakokinetické modelace doporučeno podávání digoxinu v dávce 0,125 mg ½ tbl denně a na obrázku byla znázorněna predikce koncentrace mezi 0,8–0,9 µg/l. Kontrola byla doporučena za tý- den vzhledem k hospitalizaci.