Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 78–83 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 79 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuality vo farmakoterapii astmy bronchiale Medzi najväčšiemedicínske a socioekonomic­ ké problémy zaťažujúce zdravotnícke a sociálne systémy v rozvinutých krajinách patrí v súčasnosti aj AB. Ako uvádza ostatné vydanie European Lung White book (2), v Európe aktuálne žije 204miliónov ľudí vo veku 15 až 44 rokov, z ktorých 16 miliónov trpí AB. Títo astmatici podstúpia až 82 tisíc hospitali­ zácií ročne kvôli astme a 380 z nich ročne na astmu zomiera. AB patrí medzi vôbec najčastejšie ocho­ renia, s ktorými pacienti prichádzajú do ambu­ lancií imunológov‑alergológov a pneumológov­ ‑ftizeológov. Len na pneumologických ambulan­ ciách je podľa údajov NCZI z roku 2018 liečených viac ako 111 tisíc pacientov s AB, čo predstavuje až 1/3 z celkového počtu pacientov dispenzarizo­ vaných v rámci odboru tuberkulóza a respiračné choroby (3). Hoci AB nepatrí medzi ochorenia s vy­ sokou mortalitou, existujú nenaplnené potreby týkajúce sa dlhodobého manažmentu pacientov s týmto ochorením. Ako ukázala prierezová štúdia ASCERTAIN s viac ako 900 astmatikmi v krajinách strednej Európy, až 37,8 % pacientov prekonalo v uplynulom roku ≥ 1 exacerbáciu, 30,7 % užíva jeden kontrolór (± uvoľňovač), 17,1 % kombináciu kontrolórov (±uvoľňovač), až 44,8% len uvoľňovač a dokonca 7,4%neužíva žiadne lieky (4). Dlhodobo nedostatočne kontrolovaná astma je rizikomz po­ hľadu prepuknutia exacerbácií, zníženia kvality života, absenteizmu i prezenteizmu v pracovnom prostredí a tým, samozrejme, aj záťažou na verejné zdroje (5). Na výskyte charakteristických symptómov by mala byť založená správna diagnostika astmy. Jednak na dôkaze variabilného obmedzenia výdychového prietoku vzduchu – z testovania reverzibility po podaní bronchodilatátora, ale­ bo aj z iných testov (variabilita v meraní PEF, bronchoprovokačný test, terapeutický efekt as­ poň 4 týždňovej protizápalovej liečby). Je veľmi dôležité zdokumentovať dôkazy na diagnózu AB ešte pred podaním protizápalového lieku – kon­ trolóra, lebo je oveľa ťažšie potvrdiť diagnózu, ak sa začala liečba, najmä ak je úspešná. Hoci je AB spravidla charakterizovaná zápalom v dý­ chacích cestách (DC) a ich hyperresponzivitou, tieto črty nie sú potrebné, alebo dostačujúce pre diagnózu AB (1). Súčasný pohľad na astmu bronchiale Súčasný pohľad na AB presahuje hranice je­ dinej chorobnej jednotky. Variabilita symptómov i patofyziologických procesov zdôvodňuje ozna­ čenie AB viac za syndróm s heterogénnymi kli­ nickými charakteristikami. Do popredia sa dostá­ va koncept astmatických fenotypov, ktoré majú vzájomne odlišné niektoré klinické i biologické vlastnosti (obrázok 1). Popri „štandardných“ fe­ notypoch s častým výskytom v populácii (napr. eozinofilová alergická alebo nealergická astma) predstavujú výzvu z pohľadu liečebného ma­ nažmentu fenotypy spojené často s ťažko lieči­ teľnou alebo ťažkou astmou - akými sú napríklad aspirínom exacerbované respiračné ochorenie (AERD), astma indukovaná námahou, noktur­ nálna astma, astma v súbehu s chronickou ob­ štrukčnou chorobou pľúc, astma so zníženou citlivosťou na liečbu kortikosteroidmi, astma v kontexte alergickej bronchopulmonálnej mykózy, astma s obezitou a non‑eozinofilovým zápalom, eozinofilová astma s neskorým nástu­ pom apod. (7). Rozširujúce sa liečebné možnosti nás vedú k pátraniu po konkrétnych molekulár­ nych a patologických mechanizmoch v kontexte (zápalových) endotypov (obrázok 2). Dnes, keď sú dostupné monoklonálne protilátky pre liečbu ťažkej astmy s Th-2 typom zápalovej odpove­ de (anti‑IL5/IL5R, anti‑IgE, anti‑IL4R), je dôležité uvažovať o endotypoch alergickej / nealergickej eozínofilovej astmy, zmiešanej granulocytovej astmy, paucigranulocytovej astmy alebo astmy spojenej s neutrofilovým zápalom charakteru pri Th1 a 17 (9). Z uvedených faktov vyplýva nenaplnená potreba personalizovať prístup k manažmentu astmatika v celej škále možnej variability jeho ochorenia. K tomu námmôžu napomôcť aj no­ vé špecifické biomarkery či molekulová fenoty­ pizácia a endotypizácia, ktoré poskytnú vyššiu mieru pravdepodobnosti terapeutického úspe­ chu pri diverzifikovanom využití doterajších liečebných modalít alebo nových látok z oblasti biologík. Spomedzi biomarkerov vo vzťahu k príslušným endotypom už dnes s úspechom Obrázok 2: Najčastejšie zápalové endotypy bronchiálnej astmy (upravené podľa 8) Tabuľk 2: Význ mný posun v krokoch 1 - 2 podľa dokumentu GINA 2019 (1, 13) Obr. 1.  Praktické uvažovanie na úrovni endotypu a fenotypu astmy (upravené podľa 6) Obrázok 2: Najčastejšie zápalové endotypy bronchiálnej astmy (upra odľa 8) Tabuľka 2: Významný posun v krokoch 1 - 2 podľa dokumentu GINA 2019 (1, 13) Obr. 2.  Najčastej zápalové endotypy br nchiál ej astmy (upr vené podľ 8)