Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 78–83 /  www.klinickafarmakologie.cz 80 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuality vo farmakoterapii astmy bronchiale využívame kožné prick‑testy, stanovovanie hla­ diny protilátok v triede IgE v krvi, eozínofily v spúte/krvi či FeNO pri alergickej astme. Tieto zrejme onedlho doplní monitoring hladiny pe­ riostínu najmä z pohľadu predikcie odpovede na biologiká. Týka sa to hlavne relatívne malej (3,7 % z celkového počtu) podmnožiny ast­ matikov s tzv. ťažkou astmou (čiže vyžadujú liečbu v krokoch 4–5 podľa dokumentu GINA 2019 a napriek tomu vykazujú nízku kontrolu ochorenia pri dobrej adherencii a inhalačnej technike), ktorí predstavujú terapeuticky naj­ problematickejšiu skupinu spotrebúvajúcu viac ako 80 % celkových nákladov na liečbu ochorenia (1). Ciele manažmentu astmy bronchiale Hlavnými cieľmi manažmentu AB je minima­ lizovať symptómy a obmedzenie aktivít, ako aj znížiť riziko nepriaznivých následkov ochorenia, akými sú: akútna exacerbácia, pokles pľúcnych funkcií a nežiaduce účinky liečby (1). Napriek dostupnosti moderných liečebných modalít existujú stále nenaplnené potreby a nároky na liečbu tohto ochorenia. Ako sa ukazuje, na Slovensku stále väčšina pacientov (55 %) ne­ spĺňa kritéria kontroly astmy, čo sa týka tak novo diagnostikovaných, ako aj kontinuálne lieče­ ných pacientov vo všetkých stupňoch závaž­ nosti ochorenia (10). Až 47 % pacientov v SR prekonáva ročne aspoň 1 akútnu exacerbáciu (medián 2 exacerbácie/pacient/rok), pričom takmer 1/5 vyžaduje z tohto dôvodu hospitali­ záciu. Oddialenie liečby kontrolórom po takejto ťažkej exacerbácii zvyšuje riziko rekurencie exa­ cerbácie do 6 mesiacov až trojnásobne. Napriek týmto dobre známym faktom je adherencia k liečbe kontrolórmi (hlavne inhalačnými kor­ tikoidmi – ICS) pri astme neuspokojivá. Pacienti často zotrvávajú na liečbe uvoľňovačom (krátko­ dobo pôsobiace β2-sympatomimetiká – SABA) bez kontrolóra a SABA významne nadužívajú (11). Nadužívanie SABA bez protizápalového lieku vedie ku zhoršeniu výsledkov liečby a ku kom­ plikáciám (exacerbácie, úmrtia), ako aj k nárastu zápalu v dýchacích cestách, čím sa bludný kruh uzatvára (12). Súčasné odporúčania GINA (1) vo vzťahu k liečbe zdôrazňujú dôležitosť kontinuálne­ ho procesu kontroly odpovede na podávanú liečbu (symptómy, exacerbácie, nežiaduce účinky, spokojnosť pacienta, pľúcne funkcie), hodnotenie kontroly symptómov a rizikových faktorov, inhalačnej techniky, adherencie a pa­ cientových preferencií, čo spoločne generuje signál k úprave liečby nielen farmakologickej, ale aj nefarmakologických postupov, či eli­ mináciu modifikovateľných rizikových fakto­ rov. Odporúčania GINA využívajú na kontrolu symptómov a minimalizáciu budúceho rizika tzv. krokovú schému liečby, s využitím vyš­ šieho kroku pri nedostatočnej kontrole AB (step‑up) a naopak pri dobre kontrolovanom ochorení krok nižšie (step‑down) na intenzitu liečbu, ktorá zabezpečí udržanie tejto kon­ troly. Pri voľbe kontrolóra sa rozhoduje pre liečbu, ktorá má najvyšší potenciál na kon­ trolu symptómov a redukciu rizika, pričom sa zohľadňuje jednak charakteristika pacienta (fenotyp: napr. fajčenie, časté exacerbácie, vysoká hladina IgE v krvi, eozinofília v krvi, spúte apod.), tak aj pacientove preferencie (obavy a očakávania vyplývajúce z manaž­ mentu AB), či praktické problémy vo vzťa­ hu k individuálnemu zvládnutiu inhalačnej techniky, bariéram vedúcim k nedostatočnej adherencii, alebo ku neúnosným nákladom na liečbu. V porovnaní s predchádzajúcou verziou dokumentu z roku 2018 (13), iniciatí­ va GINA, v stále aktuálnom dokumente, vý­ znamne inovovala prístup k liečbe pacientov Tab. 2.  Významný posun v krokoch 1–2 podľa dokumentu GINA 2019 (1, 13) Krok Možnosti kontrolóra GINA 2018 GINA 2019 Krok 1 (pacienti so symptómami < dvakrát mesačne a bez rizika exacerbácii) Preferovaná Ďalšie možnosti SABA p. p. bez kontrolóra Nízká dávka ICS pravidelne Nízká dávka ICS-formoterol p. p Nízká dávka ICS vždy pri užití SABA (vo fixnej alebo vo voĺnej kombinácii) Krok 2 Preferovaná Ďalšie možnosti Nízká dávka ICS pravidelne LTRA pravidelne Nízká dávka ICS-LABA pravidelne Nízká dávka ICS pravidelne Nízká dávka ICS-formoterol p.p Nízká dávka ICS vždy pri užití SABA LTRA pravidelne Nízká dávka ICS-LABA pravidelne (výraznejšie zlepšenie symptómov a FEV, oproti ICS, ale drahšie a riziko exacerbácii je podobné LTRA – leukotriénový antagonista; ICS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum; SABA – krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum LTRA – leukotriénový antagonista; ICS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2 - sympatomimetikum; SABA – krátkodobo pôsobiace inhalačné β2 - sympatomimetikum Obrázok 3: Porovnanie stratégií v liečbe astmy – dynamické dávkovacie schémy ako nový prístup v krokoch 1 - 2 podľa dokumentu GINA 2019 (viac v texte) ICS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2 - sympatomimetikum; SABA – krátkodobo pôsobiace inhalačné β2 - sympatomimetikum; FDC – fixná ko binácia s príslušnou dávko liekov ICS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum; SABA – krátkodobo pô- sobiace inhalačné β2-sympatomimetikum; FDC – fixná kombinácia spríslušnou dávkou liekov Obr. 3.  Porovnanie stratégií v liečbe astmy – dynamické dávkovacie schémy ako nový prístup v krokoch 1–2 podľa dokumentu GINA 2019 (viac v texte)