Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 78–83 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 81 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuality vo farmakoterapii astmy bronchiale s ľahšími klinickými formami astmy (pre ktoré postačuje liečba v krokoch 1 a 2) a zapraco­ vala do odporúčaní pre krok 5 určený pre ťažkých astmatikov, nové dôkazy o účinnosti a bezpečnosti dostupných biologík (tabuľka 1). Pozornosť venovaná pacientom s ťažkou astmou dokonca viedla k vydaniu špeciálnej prílohy komplexne postihujúcej celé spekt­ rum otázok manažmentu tejto najrizikovejšej skupiny pacientov (14). Nájdeme tu odpovede nielen v oblasti preskripčného rozhodovania pri biologikách, ale aj algoritmicky spraco­ vané postupy vrátane ukončenia či zmeny liečby (medzi jendotlivými triedami biologík). Zameranie a rozsah tohto materiálu presahuje rámec tohto článku. Odporúčania GINA kladú ďalej dôraz aj na posúdenie prítomnosti a dôslednú liečbu ko­ morbidít s potenciálom zhoršiť kontrolu astmy, najmä chronickej rinosínusitídy, gastroezofage­ álneho refluxu, obezity, spánkových porúch dýchania, depresie alebo úzkosti. Stupňovitý manažment liečby astmy bronchiale V prvých dvoch krokoch stupňovitého ma­ nažmentu liečby AB podľa dokumentu GINA 2019 (tabuľka 2) sa objavujú tzv. dynamické dávkovacie režimy: nízka dávka ICS vždy pri užití SABA (uvoľňovač) a nízka dávka ICS vo fixnej kombinácii s formoterolom (dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum = LABA) podľa potreby. Jedná sa o dávkovací režim zohľadňujúci dôkazy o účinnosti a bez­ pečnosti užívania lieku v súvislosti s výskytom symptómov pri ľahkej astme, kde sa jedná o podobne bezpečnú alternatívu v porovnaní s pravidelným užívaním kontrolóra (ICS) v ob­ lasti rizika exacerbácií pri celkovo nižšej spo­ trebe ICS (štúdie BEST, BASALT alebo TREXA v prípade nízkej dávky ICS vždy pri užití SABA respektíve štúdie SYGMA 1, SYGMA 2 a Novel START pri nízkej dávke ICS s formoterolom podľa potreby) (15–20). Takáto filozofia rešpek­ tuje prirodzený prístup ľahkých astmatikov k (ne)pravidelnosti užívania ich záchrannej a kontrolnej medikácie, pričom najdôležitejším posolstvom je dávka protizápalového lieku – ICS (kontrolóra) vždy v spojení s rýchlo pôso­ biacim bronchodilatátorom, čo vedie okrem symtpomatickej úľavy aj k potlačeniu zápalu, ktorý je hlavnou príčinou ťažkostí astmatika. Ku dávkovacím režimom založeným na kont­ role a tzv. režimu MART („Single‑Maintenence­ ‑and‑reliever‑treatment“ – uvoľňovač a kon­ trolór v jednom inhalátore) teda pribudli dynamické dávkovacie režimy. Ukazuje sa, že tieto režimy sú vhodné predovšetkým pre ľahšie formy astmy, pokiaľ závažnejšie formy (od kroku 3 nahor) už profitujú od pravidelnej liečby jedným alebo viacerými kontrolórmi. Prehľad dávkovacích režimov v liečbe astmy uvádzame na obrázku 3. Čo teda odporúča iniciatíva GINA v jed­ notlivých krokoch (obrázok 4)? V prvom kroku pacienti kvôli bezpečnosti už nemajú užívať iba čisto liečbu uvoľňovačom SABA podľa potreby, pretože pridanie ICS významne znižuje riziko Tab. 3.  Porovnanie biologík schválených na terapiu Th2-high ťažkej astmy v EÚ Mepolizumab Reslizumab Benralizumab Omalizumab Dupilumab Mechanismus účinku Anti-IL5 Anti-IL5 Anti-IL5Rα Anti-IgE Anti-IL4α Indikácia Ťažká refraktérna eozinofilová astma Ťažká eozinofilová astma Ťažká eozinofilová astma Ťažká perzistujúca alergická astma Ťažká eozinofilová astma Časový interval 1× za 4 týždne 1× za 4 týždne Prvké dávky 1× za 4 týždňov, potom 1× za 8 týždov 1× za 2–4 týždne 1× za 2 týždne Dávka/spôsob podania Fixná dávka 100 mg od 12 rokov 40 mg od 6 rokov subktutánne Podľa hmotnosti 3 mg/ kg infuzia 20–50 min. Fixná dávka 30 mg subkutánne Podľa hmotnosti a hladiny IgE max. dávka 600 mg 1× za 2 týždne subkutánne Podľa závažnosti astmy a komorbidit prvká dávka 400 al. 600 mg. ďalej 200 al. 300 mg subkutánne Vek (EU) ≥ 6 rokov ≥ 18 rokov ≥ 18 rokov ≥ 6 rokov ≥ 12 rokov Úhrada v SR Vysoké dávky ICS/LABA 3× ≥ 300 eoz/µl (1× za posledný rok) FEV 1 pod 80 % n.h. ≥ 18 rokov Registrácia v EÚ V SR nedostupný Registrácia v EÚ V SR nedostupný Vysoké dávky ICS/LABA Časté exacerbácie Časté symptómy Celoročný alergén IgE 76–1500 IU/ml FEV 1 / PEF pod 80 % n.h. Registrácia v EÚ V SR nedostupný IKS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum; eoz – eozínofily; FEV1 – objem úsilného výdychu za prvú sekundu; n.h. – náležitá hodnota; PEF – hodnota vrcholovej prietokovej rýchlosti pri výdychu Tabuľka 1: Porovnanie biologík schválených na terapiu Th2 - high ťažkej astmy v EÚ IKS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2 - sympatomimetikum; eoz – eozínofily; FEV1 – objem úsilného výdychu za prvú sekundu; n.h, - náležitá hodnota; PEF – hodnota vrcholovej prietokovej rýchlosti pri výdychu Obrázok 4: Odporúčania na liečbu bronchiálnej astmy pre dospelých a deti nad 12 rokov podľa dokumentu GINA 2019 (1) Obr. 4.  Odporúčania na liečbu bronchiálnej astmy pre dospelých a deti nad 12 rokov podľa dokumentu GINA 2019 (1) LTRA – leukotriénový antagonista; ICS – inhalačný kortikoid; LABA – dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-sympato- mimetikum; SABA – krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-sympatomimetikum; OCS – orálne kortikoidy; form – for- moterol; BDP – beklometazón dipropionát; SLIT – sublingválna imunoterapia; FEV1 – objem úsilného výdychu za prvú sekundu