Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 78–83 /  www.klinickafarmakologie.cz 82 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuality vo farmakoterapii astmy bronchiale závažných exacerbácií. Preto je vhodné zvo­ liť niektorý z vyššie uvedených dynamických dávkovacích režimov (nízka dávka ICS vždy pri užití SABA a nízka dávka ICS vo fixnej kombi­ nácii s formoterolom podľa potreby). V kroku dva je prednostnou liečbou buď nízka dávka ICS podávaná pravidelne (s veľkou databázou dôkazov v prospech zníženia rizika exacerbá­ cií, hospitalizácií a úmrtí kvôli astme) alebo ICS vo fixnej kombinácii s formoterolom podľa potreby s podobným dopadom na zmierne­ nie rizika vážnych udalostí pri nižšej celkovej spotrebe kortikoidu. Ďalšími možnosťami sú nízka dávka ICS vždy pri užití SABA podľa po­ treby alebo leukotriénový antagonista (LTRA) pravidelne. V kroku tri sa preferuje nízka dávka ICS najlepšie vo fixnej kombinácii s dlhodobo pôsobiacim β2-mimetikom (LABA) pravidelne. Ako alternatíva môže slúžiť pravidelné podá­ vanie stredne vysokej až vysokej dávky ICS v monoterapii, alebo kombinácia nízkej dávky ICS s LTRA. Možno pristúpiť aj k liečbe nízkou dávkou ICS vo fixnej kombinácii s formotero­ lom v režime MART. V režime MART (kontrolór a uvoľňovač v jednom inhalátore) predstavuje pre pacientov táto kombinácia aj úľavovú lieč­ bu na rozdiel od ostatných pacientov, u ktorých je odporúčané užitie SABA. Kombinačná lieč­ ba ICS vo fixnej kombinácii s formoterolom je preferovaným uvoľňovačom u pacientov, u ktorých je aj udržiavacia liečba vedená pomo­ cou takejto kombinácie. U pacientov s využitím (fixnej alebo voľnej) kombinácie ICS s odlišným LABA je možné použiť ako záchrannú liečbu SABA. U dospelých pacientov s alergickou ri­ nitídou, FEV1 > 70 % náležitej hodnoty, ktorí majú potvrdenú precitlivelosť na roztoče, je možné zvážiť doplnenie liečby o sublingválnu imunoterapiu. Krok štyri umožňuje pravidelné podávanie stredne vysokej až vysokej dávky kombinácie LABA s ICS, respektíve alternatívne vysoké dávky ICS v kombinácii s LTRA alebo s inhalačným tiotrópiom. Využitie režimu MART a záchranná liečba sa riadia rovnakými princí­ pmi ako v kroku 3. Krok päť je určený pre paci­ entov s ťažkou astmou, ktorí vyžadujú liečbu vysokými dávkami ICS s LABA a poprípade aj tiotrópiom či systémovými kortikosteroidmi. Ako uvádza stanovisko Európskej respiračnej spoločnosti (9), je jednou z priorít viesť liečbu astmy tak, aby sa minimalizovala dávka sys­ témového kortikoidu respektíve aby ho bolo možné plne z dlhodobej liečby vysadiť. Preto je dôležité uprednostniť v prípade splnenia indi­ kačných kritérií biologickú liečbu pred systémo­ vou kortikoterapiou. Na tomto mieste zohráva dôležitú úlohu fenotypizácia ťažkého astmatika a hodnotenie naplnenia indikačných kritérií pre biologickú liečbu astmy s prevažujúcou Th2-zápalovou odpoveďou (1, 14). Biologiká sú pridávané ku základnej, predovšetkým inhalač­ nej, liečbe u pacientov s excacerbáciami/nízkou kontrolou symptómov napriek vysokým dáv­ kam ICS s LABA alebo aj orálnym kortikoidom, ktorí majú pozitívne biomarkery svedčiace pre alergický či nealergický eozínofilový zápal. Na výber máme v súčasnosti tri skupiny biologík: anti‑IgE, anti‑IL5/anti‑ILR a anti IL4R. Kritériá pri voľbe a základné charakteristiky jednotlivých biologík uvádzame v tabuľkách 3 a 1. Pokiaľ pacient vyhovuje kritériám pre inidkáciu prí­ slušného biologika, odporúča sa liečba v dĺžke najmenej 4 mesiacov na posúdenie terapeutic­ kej odpovede. V prípade dobrých výsledkov je možné pokračovať v skúšobnom podávaní do 6 až 12 mesiacov (čo je odporúčaná doba na prehodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby mepolizumabom, monoklonálnou pro­ tilátkou proti IL-5). Pokiaľ liečba nie je účinná, je možné ju ukončiť, alebo ak pacient spĺňa kritériá aj pre inú triedu biologík, liek zmeniť. Nejedná sa pritom o zriedkavý scenár. Ako uká­ zala re‑analýza dát prierezovej observačnej štúdie IDEAL (21), vhodných na liečbu mepo­ lizumabom bolo 20 %, benralizumabom 9 %, reslizumabom 13 % a omalizumabom 41 % ťažkých astmatikov, pričommedzi jednotlivými skupinami boli významné prieniky. Napríklad, US National Health and Nutrition Examination Survey spĺňalo až 47 % pacientov astmatikov s ťažkou astmou astmatikov indikačné kritériá pre anti‑IgE aj anti‑IL5 liečbu. Štúdia OSMO u pacientov s nekontrolovanou eozínofilovou AB na liečbe omalizumabom preukázala, že prechod na mepolizumab priniesol významnú redukciu exacerbácií vo všetkých stupňoch závažnosti, zlepšil pľúcne funkcie, kontrolu AB aj kvalitu života (22). Samozrejme ku zmene liečby možnom pristúpiť aj v opačnom smere, o čom svedčia početné publikované kazuistiky a retrospektívne vyhodnotené skupiny prípa­ dov aj z nášho regiónu. Záver Bronchiálnu astmu je možné racionálne a efektívne kontrolovať u väčšiny pacientov prostredníctvom intervencie zameranej na po­ tlačenie zápalu, ako aj bronchokonstrikcie, či pridružených symptómov. Voľba dávkovacieho režimu inhalačnej liečby je súčasťou terapeutic­ kého majstrovstva lekára‑špecialistu a jeho per­ cepcie individuálnych potrieb a postojov pacienta k ochoreniu. Preto, hoci astmu nemožno vyliečiť, pri vhodnom manažmente musí byť adekvátna spoluprácamedzi lekároma pacientom (rodinou), ktorá napomáha dosiahnutiu spoločných cieľov. Racionálna farmakoterapia astmy odporúča po­ stup v krokoch, pričom zámerom je dosiahnuť stanovené ciele s čo najnižšoumožnou intenzitou medikácie. Naopak, v skupine pacientov s najťaž­ ším priebehom ochorenia sa postupne rozširuje ponuka inovatívnych liečiv zo skupiny biologík, ktoré umožnia účinnú a cielenú liečbu v závislosti od konkrétneho zápalového fenotypu. inhalačné β2 -s ympatomimetikum; OCS – orálne kortikoidy; form – formoterol; BDP – beklometazón dipropionát; SLIT – sublingválna imunoterapia; FEV 1 – objem úsilného výdychu za prvú s ekundu Tabuľka 3: Terapeutické rozhodovanie medzi jednotlivými triedami biologík u pacienta s ťažkou astmou v kroku 5 podľa doklumentu GINA 2019 (1) Fe NO – frakcia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu; OCS – orálne kortikoidy Literatúra: 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention , 2019. Dostupné na: www.ginasthma.org 2. The European Lung White Book. Respiratory health and disease in Europe. ISBN: 978 - 1- 84984 - 042 -2 3. Národné centrum zdravotníckych informácií. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2018. ISBN 978 - 80 - 89292 - 71 - 4 FeNO – frakcia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu; OCS – orálne kortikoidy ; IKS – inhalačný kortikoid Obr. 5.  Terapeutické rozhodovanie medzi jednotlivými triedami biologík u pacienta s ťažkou astmou v kroku 5 podľa dokumentu GINA 2019 (1)