Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 41–46 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 43 HLAVNÍ TÉMA Klinická farmakologie: lékařská odbornost, akademická disciplína a vědní obor Klinická farmakologie v širším slova smyslu je vědecká disciplína, která se zabývá všemi as- pekty vztahu léčiva s lidským organismem (2). V užším významu, jako lékařská odbornost , byla definována jako interdisciplinární obor, který integruje experimentální farmakologii s klinickými a laboratorními obory s cílem stu- dovat a objektivními metodami hodnotit úči- nek léčiv u zdravého i nemocného člověka (4). První definice se vyskytuje prakticky v každé anglicky psané publikaci na toto téma. Je však natolik široká, že se v podstatě neliší od definice celé humánní farmakologie. Stojí za zmínku, že přinejmenším někteří odborníci nesouhlasí s od­ dělováním klinické farmakologie z farmakologie jako takové (6), což nepochybně vyplývá právě z takto obecné definice. Podle mého názoru by takto definovaný vědecký obor měl být označo­ ván jiným pojmem, jako například „aplikovaná farmakologie“. Samozřejmě nepředpokládám, že by někdy opravdu došlo k přejmenování od­ borných společností, předmětů vyučovaných na lékařských fakultách nebo i tohoto časopisu, avšak dovolím si zde poznamenat, že pochopení rozdílu mezi „aplikovanou“ a „klinickou“ farmako­ logií by pomohlo vyjasnit mnohé sporné otázky. Cíle Cílem oboru klinické farmakologie je op- timalizace farmakoterapie a to jak na indivi- duální, tak na populační úrovni. Náplň činnosti Stejně jako je tomu v jiných oborech medi­ cíny, i klinická farmakologie spojuje tři základní okruhy činností: klinickou činnost (u nás tradičně označovanou jako léčebně‑preventivní činnost), výzkum a výuku. Stěžejní práce na toto téma, která předsta­ vuje oficiální stanovisko světové farmakologické společnosti IUPHAR, byla publikována v roce 2010 pod názvem Clinical Pharmacology in Research, Teaching and Health Care (2). Je třeba si povšimnout, že již v názvu se vlastní klinická, ve smyslu prakticky medicínská, část klinické farmakologie dostala až na třetí místo. V od­ díle Role klinické farmakologie jsou pak jed­ notlivé pododdíly uvedeny v pořadí Výzkum, Výuka, Péče o pacienta, Farmaceutický průmysl a Regulace (v originále Governments). Už z toho je zřejmé, že v současné době převažuje pohled na klinickou farmakologii spíše jako na vědeckou a akademickou disciplínu, než jako na součást klinické medicíny v praxi. V roce 2013 Michael Orme a Folke Sjöqvist publikovali výsledky dotazníkového šetření, které je stále nejkomplexnějším přehledem postavení klinické farmakologie ve zdravotnic­ kém systému jednotlivých evropských zemí (7). Podle jejich zjištění z 31 států, které se do šetření zapojily, je klinická farmakologie jednoznačně definována ve 28 jako akademická disciplína ve výzkumu a výuce, ve 24 jako vědecký obor a jen v 19 jako medicínská odbornost s defino­ vanými funkcemi v péči o pacienta. Od té doby se pochopitelně situace v řadě zemí změnila, ale bohužel ne vždy k lepšímu. Klinická praxe I když je v řadě publikací mezi klinickou praxi oboru zahrnováno široké spektrum činností, za skutečně klinickou může být označena pouze ta, která se týká individuálního pacienta v rámci zdravotnického systému. To je vlastní význam slova „klinický“ v názvech řady medicínských oborů. Úkolem klinické farmakologie v praxi je op­ timalizovat farmakoterapii podle individuálních charakteristik každého pacienta. Jedná se tedy o individualizaci farmakoterapie na základě objektivních dat . I když se to zdá být samozřej­ mé a individualizace farmakoterapie či „léčba šitá na míru“ je téměř zaklínadlemmnoha význam­ ných konferencí, v reálné praxi je překvapivě vzácná a minimálně donedávna šel majoritní vývoj farmakoterapie zcela opačným směrem. Snahou výrobců léků bylo, a mnohdy stále je, podávat každý lék pokud možno v jedné lékové formě a jedné dávce všem pacientům, pro které je indikován. Teprve v posledních letech jsme svědky skutečné individualizace farmakotera­ pie, především díky převratnému vývoji léčby nádorových onemocnění. V praxi se jedná především o optimaliza­ ci dávkování a omezení rizik farmakoterapie, v menší míře i o volbu optimální farmakoterapie a zjištění podílu léků na vzniku nebo průběhu určitého klinického stavu. Optimalizace dávkování je prováděna po­ mocí objektivníchmetod, z nichž nejvýznamnější je terapeutické monitorování léků (Therapeutic Drug Monitoring –TDM). Jedná se o praktickou aplikaci farmakokinetického modelování na zá­ kladě měření koncentrací léčiv v biologickém materiálu pacienta. Se stejným cílem se využívají i metody farmakogenetiky či farmakodynamic- kého monitorování , tedy kvantifikace odpovědi organismu na léčivo, i když ta je mnohem častěji prováděna specialisty příslušných klinických oborů. Optimalizace dávkování na základě aplikované farmakokinetiky je nejspecifičtější činností klinické farmakologie, kteroumusí alespoň do určité úrov­ ně ovládat každý klinický farmakolog. V této části náplně oboru se také v praxi nejvíce uplatňuje jeho specifická laboratorní složka. Omezení rizik farmakoterapie realizuje kli­ nická farmakologie v běžné medicínské praxi, kromě výše zmíněné optimalizace dávkování, především využitím komplexu poznatků o ne- žádoucích účincích a lékových interakcích , zejména ve vztahu s klinickým stavem pacienta, respektive jeho příslušností ke specifické sku­ pině (populaci). Pod pojmem zvláštní skupina pacientů si obvykle představíme děti, nemocné vysokého věku či těhotné ženy. Spadá však mezi ně i řada klinicky charakterizovaných populací, jako jsou kriticky nemocní, nemocní s poruchou funkce ledvin či jater, léčení za použití mimotěl­ ního oběhu či s nemocemi zásadně ovlivňujícími farmakokinetiku léků, od běžných, jakou se dnes stává morbidní obezita po skutečně raritní, jako je například syndrom krátkého střeva. Volba optimální farmakoterapie je samo­ zřejmě zcela v gesci ošetřujících lékařů klinických specializací. Může však nastat situace, kdy stano­ visko klinického farmakologa může být pro něj přínosem, v zásadě ze dvou důvodů: „ pacient je léčen několika specialisty různých oborů a je třeba nějakým způsobem koor­ dinovat farmakoterapii „ pacient patří k některé ze specifických sku­ pin, jejichž příklady jsou zmíněny výše Zhodnocení podílu farmakoterapie na vzniku nebo průběhu určitého klinického stavu spočívá především v diagnostice nežá­ doucích účinků léků a případně i zhodnocení vlivu lékových interakcí na jejich vznik. Rozvoj této části praktické činnosti klinických farma­ kologů je limitován především nedostatkem metod k objektivizaci a kvantifikaci podílu léku na projevech určitého klinického syndromu. Vyžaduje také nadprůměrnou orientaci klinic­ kého farmakologa v oboru, do kterého spadá symptomatologie nežádoucího účinku léku, což je v praxi možné zajistit jen v omezené míře.