Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

www.klinickafarmakologie.cz  / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 90–92 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 91 KAZUISTIKA Klinická farmacie v pediatrické paliativní péči rační infekci spojenou s kumulací myoklo­ nických záchvatů. V té době pacientka vážila 12,5 kg, po přeléčení infekce antibiotiky však progredovaly záchvaty a neklid dítěte, proto na oddělení zahájili kontinuální intravenózní analgosedaci sufentanylem a midazolamem (tabulka 1). Konzilium klinické farmacie bylo vyžádáno za účelem přehodnocení medikace a lékových forem vzhledem k jejich podává­ ní zavedenou nasogastrickou sondou (NGS). Cílem ošetřujícího personálu dětského od­ dělení i konziliáře anesteziologa byla dimise pacientky do domácího prostředí se zajiště­ ním péče mobilního hospice, minimalizace invazivních vstupů a omezení stresu dítěte z pobytu na jednotce intenzivní péče. Rodina dívky s navrhovaným postupem souhlasila, disponovala veškerými informacemi a mohla využívat konzultací nemocniční psycholožky. Diskuze V případě dimise děvčátka do domácí péče byla stěžejním úkolem pro klinického farma­ ceuta volba vhodných lékových forem s dů­ razným omezením invazivních metod, protože je to jeden z pilířů paliativního přístupu, který umožňuje i péči matce, tedy laikovi. Sufentanyl lze ekvianalgeticky převést namor­ fin, který je standardem v paliaci, v úvahu přichá­ zela varianta individuálně připravovaného roztoku morfinu podaného do nasogastrické sondy, nebo varianta hromadně vyráběné ampule s obsahem morfinu aplikované rovněž cestou nasogastrické sondy, což však naráželo na finanční diskomfort. Druhou alternativu představoval převod sufen­ tanylu na fentanyl, který je dostupný ve formě transdermálních náplastí, jednalo by se však o off - label cestupodání. Dle dostupné literatury je tran­ sdermální opioidní náplast používána v režimu off - label ke tlumení chronických bolestí u dětí, důle­ žité je však respektování kinetických parametrů. Po nalepení náplasti se účinná látka kumuluje v kůži, kde vzniká její depo, odtud se uvolňuje do krev­ ního oběhu, a tím postupně narůstá systémová koncentrace opioidu během6 hodin s maximem za 12 až 24 hodin (obr. 1). Midazolam lze aplikovat perorálně, nasálně, rektálně, velkým limitem však byla vysoká po­ dávaná dávka 75 mg/den. Proto jsme se zamě­ řili právě na dávku midazolamu, uvažovali jsme možnost rozvoje rezistence nebo tachyfylaxe, případné lékové interakce, navíc v dokumentaci se nám podařilo dohledat zprávu z dětské fakult­ ní nemocnice, kde teorie rezistence již zazněla. Ohledně rezistence k midazolamu existuje velmi málo dostupných literárních údajů, byla po­ psána u pacientů v terminální fázi onemocnění, předpokladem je destrukce GABA – receptorů, jako cílového místa působení midazolamu, nebo jejich down regulace. Midazolamse svýmmecha­ nismemúčinku navazuje na typ receptoruGABA A , GABA B – receptor zůstavá volný a teoreticky ovlivni­ telný farmaky. Na rezistenci kmidazolamu bychom měli pomýšlet u dávek zavedeného midazolamu okolo 60 až 100mg/den, při podezření jemožnost změny účinné látky – levomepromazin, klonaze­ pam, phenobarbital, propofol. Zamýšleli jsme se nad duplicitou benzodia­ zepinů – poměrně vysoká dávka kontinuálního midazolamu intravenózně a současně poměrně zanedbatelná dávka klonazepamu do nasogas­ trické sondy, přesto však přetrvávaly záškuby v obličeji. Mezi farmaky nebyla indentifikována léková interakce, která by negativně ovlivňovala efekt benzodiazepinů, proto jsme klonazepam považovali za zbytnou medikaci a doporučili jeho vysazení. Poslední otázkou bylo rozšíření nevyho­ vující analgosedace dítěte. Kromě opioidních a GABA – receptorů se nabízelo ovlivnění dopa­ minových receptorů a sedativní efekt antipsy­ chotik. Proti tomu však vystupovala provokace křečí skupinou antipsychotik, což však není absolutní kontraindikací, prokonvulzivní efekt se zvýšením křečové aktivity vykazuje přede­ vším chlorpromazin a atypická antipsychotika, lékem volby u epilepsie je haloperidol. Našímplánembyla redukce, ideálně vysazení parenterálního midazolamu, z nedostatku zku­ šeností s dětskou paliativní péčí jsme především diskutovali rychlost redukce, a následně převod pacientky na roztok klonazepamu v kombinaci s transdermální formou fentanylu, případně po­ tenciaci efektu haloperidolem nebo tiapridalem opět formou roztoku. Pod dohledem anesteziologa byl navýšen sufentanyl na 4 µg/hod v kombinaci s halope­ ridolem v režimu 3× denně 0,2mg přímo na ja­ zyk s možnou titrací dávky při výrazném neklidu. Současně byla zastavena aplikace midazolamu, v případě zhoršení epileptické aktivity jsme se domluvili na podání klonazepamu intravenózně 0,5–1mg s titrací dávky. Uvedený postup byl pro­ vázen výborným klinickým efektem – dítě objek­ tivně klidnější, bez nežádoucích účinků ve smyslu progrese křečové aktivity, aplikován „pouze“ 1mg klonazepamu intravenózně za 24 hodin. Proto jsme mohli přistoupit k nalepení transdermálního fen­ tanylu 50 µg/hod na základě ekvianalgetického Tab. 2.  Medikace před dimisí fentanyl 25 µg/hod TTS klonaze- pam 3 gtt 3 gtt 3 gtt na jazyk haloperidol 3 gtt 3 gtt 3 gtt na jazyk lamotrigin 37,5 mg 0 50 mg NGS levetirace- tam 250 mg 0 500 mg NGS zonisamid 0 0 125 mg NGS rufinamid 200 mg 0 400 mg NGS omeprazol 10 mg 0 0 NGS Tab. 1.  Medikace na dětské JIP midazolam 75 mg/den i.v. sufentanyl 72 ug/den i.v. lamotrigin 37,5 mg 0 50 mg NGS levetiracetam 250 mg 0 500 mg NGS zonisamid 0 0 125 mg NGS rufinamid 200 mg 0 400 mg NGS klonazepam 2 gtt 0 1 gtt NGS omeprazol 10 mg 0 0 NGS + probiotika Obr. 1.  Schéma farmakokinetiky fentanylu ve formě TTS (5)