Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 90–92 /  www.klinickafarmakologie.cz 92 KAZUSTIKA Klinická farmacie v pediatrické paliativní péči převodu s počáteční redukcí dávky v rámci rotace opioidů (tab. 3). Z pozice klinického farmaceuta zazněl časový odhad efektu, včetněmožnosti ap­ likacemorfinu subkutánně (s.c.) do nástupu účinku náplasti. Klonazepambyl převeden na formu pero­ rálního roztoku v dávce 3×denně 0,3mg přímo na jazyk díky jeho lipofilitě, režim haloperidolu jsme ponechali bez úpravy. Doplňování morfinu s.c. nebylo třeba, avšak asi za 18 hodin po nalepení náplasti následoval výrazný útlumdítěte s nutností napojení na kyslík. Proběhla redukce dávky náplasti fentanylu na 25 µg/hod sloužícím lékařem, námi bylo následně navrženo přechodné vysazení benzodiazepinu, ale ponechání zavedeného režimu haloperidolu, který netlumí dechové centrum. Nepředpokládali jsme další vzestup koncentrace opioidu a pro­ hloubení sedace, aplikace naloxonu byla dopo­ ručena v případě hypoventilace a desaturace, efekt redukované dávky opioidu jsme očekávali s odstupem asi 24 hodin po změně dávky, což se potvrdilo. Následující den pacientka klidně sledovala okolí bez nutnosti napojení na kyslík, situace se obešla bez použití naloxonu. Domů byla dívenka propuštěna s nalepenou fentanylovou náplastí 25 µg/hod, roztokem ha­ loperidolu 0,9mg/den a roztokem klonazepamu 0,9mg/den „na jazyk“ a výhledem zavedení per­ kutánní endoskopické gastrostomie (PEG) (tab. 2). Postupem času byla nezbytná titrace dávek všech farmak, pacientka zemřela v domácím prostředí za dalších 6 měsíců od dimise. Závěr Na uvedené kazuistice bychom rádi pre­ zentovali mezioborovou spolupráci, limito­ vala nás však nezkušenost v dětské paliativ­ ní péči a farmakorezistentní epileptologii. Jedná se o oblast, ve které do budoucna cí­ tíme možnost rozvoje a nezbytnost na úrov­ ni všech zdravotnických zařízení, což úzce souvisí se vzděláváním v této problematice. Farmakologickou novinkou pro nás bylo téma rezistence midazolamu a také rychlý a mohut­ ný nástup efektu transdermálního fentanylu, který naznačuje rozpor s dostupnou litera­ turou – je popisován spíše pomalejší efekt opioidů ve formě transdermálních náplastí u kachektických pacientů v úvodu terapie. LITERATURA 1. Kabelka L, Sláma O. Paliativní medicína pro lékárníky. Prak­ tické lékárenství. 2009; 5(5): 270–273. 2. Kraus J. Paliativní péče v dětské neurologii. Neurologie pro praxi. 2010; 11(1): 32–35. 3. Hovorka J. Farmakologická léčba epilepsie. Česká a sloven­ ská neurologie a neurochirurgie. 2010; 73/106(4): 351–373. 4. Marečková I, Vojtěch Z, Procházka T. Současná farma­ koterapie epilepsie. Časopis lékařů českých. 2011; 150(4– 5): 278–282. 5. Nelson L, Sschwaner R. Transdermal Fentanyl: Pharmaco­ logy and Toxicology. Journal of medical toxicology. 2009; 5(4): 230–241. 6. ChengCh,RoemerC–PereiraB,J.Whenmidazolam fails.Jour­ nal of Pain and SymptomManagement. 2002; 23(3): 256–265. 7. Palmer E. „Midazolam resistant“ terminal agitation and restlessness [online]. 2009 [cit. 2020–03–01]. Dostupné z: https://www.palliativedrugs.com/download/100526_Mi­ dazolam_resistance.pdf 8. Haloperidol. Lexi – Drugs. Lexicomp® [mobile application]. Hudson, Ohio. Wolters Kluwer [cit. 2020–03–01]. Tab. 3.  Ekvianalgetické dávky opioidů (1) Morfin s. c. (i. m.) mg 10 20 30 40 50 60 80 100 200 Morfin p. o. 1 mg mg 30 60 90 120 150 180 240 300 600 TTS fentanyl mg/24 hod 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 6,0 TTS fentanyl µg/hod 25 50 75 100 125 250 Oxykodon p.o. mg 20 (15) 40 (30) 60 (45) 80 (60) 100 (75) 120 (90) 160 (120) 200 (150) 400 Buprenorfin i. m. mg 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4 Buprenorfin s. l. mg/24 hod 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2 TDS buprenorfin mg/24 hod 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36 TDSbuprenorfin µg/hod 35 52,5 70 87,5 105 140 Hydromorfon p. o. mg 4 8 12 16 20 24 32 40 80 Piritramid i.m./s.c./i.v. mg 15 30 45 Petidin – meperidin i.m. mg 100 (75) Tramadol p.o. mg 150 300 450 600 Tramadol i.m./i.v. mg 100 200 300 400 Dihydrokodein p.o. mg 120 240 Fentanyl i.v./s.c. mg 0,1 Alfentanil i.v./s.c. mg 0,75 Sufentanil i.v./s.c. mg 0,015