Klinická farmakologie a farmacie – 2/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(2): 41–46 /  www.klinickafarmakologie.cz 44 HLAVNÍ TÉMA Klinická farmakologie: lékařská odbornost, akademická disciplína a vědní obor Ve výše zmíněném dotazníkovém šetření Ormeho a Sjöqvista byli zástupci 31 zemí do­ tazováni, jaké úkoly plní kliničtí farmakologové v jejich zdravotnickém systému. Na prvnímmís­ tě (26 zemí) se umístila práce v rámci klinických studií, což lze jen stěží považovat za praktickou medicínskou či léčebně‑preventivní činnost. Na druhém místě (22 zemí) byly konzultace spo­ jené s lékovými problémy, na třetím se umís­ tily účast v lékových komisích, poskytování informací o lécích a řešení nežádoucích účinků léků (každá po 20 zemích) a dále farmakoge­ netické konzultace (19 zemí) a terapeutické monitorování léků (16 zemí). V dalším pořadí uváděné činnosti jako farmakoepidemiologic­ ké a farmakoekonomické studie sice mohou mít bezprostřední úlohu ve zdravotnickém systému, ale rozhodně se nedají zařadit me­ zi součásti klinické medicíny. Na posledním místě byly zmíněny problémy farmakoterapie v těhotenství a lékové intoxikace (7). I když vý­ sledky takových šetření je třeba brát s velkou rezervou – odpovědi v dotaznících mohou být jen tak kvalitní, jak kvalitní jsou otázky a také jak velký přehled o situaci ve své zemi mají respondenti – je z nich zřetelný hlavní problém současné klinické farmakologie. Tím je neustálé vzdalování se od vlastní klinické práce k činnos­ tem regulačním, výzkumným a také výukovým, které odčerpávají značnou část kapacity klinic­ ké farmakologie ve všech zemích bez ohledu na rozdíly v charakteru jejich zdravotnických systémů. Regulace Kvalifikace a klinické zkušenosti předurčují klinické farmakology k práci v oblasti lékových regulací a to jak na úrovni nemocnic, tak na úrovni národní, v některých zemích i regionální, případně i nadnárodní. Jedná se o lékové ko- mise, etické komise, státní regulační autority i úřady jako je Evropská léková agentura nebo komise a centra WHO. Ve všech těchto regulač­ ních autoritách má klinická farmakologie své silné zastoupení. Lze sem zahrnout i praktické aplikace metod interdisciplinárních oborů jako jsou výzkum spotřeby léčiv, farmakoepidemio­ logie, farmakovigilance a farmakoekonomika pro potřeby různých úrovní zdravotnických systémů. Regulační problematika, především v oblasti farmakovigilance, je zčásti prováděna ve farmaceutickém průmyslu . Vzhledem k vše­ obecně malému počtu klinických farmakologů téměř ve všech zemích světa je práce v těchto strukturách jednou z mnoha příčin nedostatku těchto specialistů v léčebné péči. Výzkum Jako vědecká disciplína je klinická farmako­ logie nepochybně nejpevněji zakotvena v sou­ časné medicíně a vykazuje stabilně nejkvalit­ nější výsledky prakticky ve všech vyspělých zemích světa. Zde však již dospějeme k určité terminologické nepřesnosti, způsobené ne­ rozlišováním skutečně klinické a „aplikované“ farmakologie. Klinicko‑farmakologický výzkum v užším smyslu se soustřeďuje jednak na problematiku, kterou v praxi řeší klinická část oboru, jednak na určitou část klinického hodnocení nových léčiv. Výzkum v oblasti aplikované farmakokinetiky, TDM, farmakogenetiky, farmakoterapie u spe- cifických skupin pacientů, nežádoucích účinků léků a lékových interakcí je stěžejní náplní vý­ zkumné práce akademických a zdravotnických pracovišť klinické farmakologie. V této oblasti se obvykle velmi dobře daří propojovat laboratorní a klinickou část oboru. Klinická farmakologie je také klíčovým obo­ rem v prvních fázích klinického hodnocení nových léčiv (míněny jsou fáze 0, I a IIa) ve kte­ rých je studována především farmakokinetika a bezpečnost potenciálních léků a optimalizo­ váno jejich dávkování. Dále do jejího portfolia spadají i bioekvivalenční studie a klinická část hodnocení biosimilarity. V těchto oblastech vý­ zkumu pracuje jak se zdravými dobrovolníky, tak s pacienty. Z uvedeného výčtu je zřejmé, že tato část klinické farmakologie je z větší části prová­ děna v rámci farmaceutického průmyslu a méně na akademických a zdravotnických pracovištích klinické farmakologie. V širším slova smyslu lze do výzkumu v obo­ ru klinické farmakologie zahrnout téměř každý medicínský výzkum, který nějakým způsobem využívá farmakologické metody. Při zavádění správné klinické praxe a medicíny založené na důkazech sice sehráli kliničtí farmakologové velmi významnou roli, v současné době je však většina klinického výzkumu od 3. fáze klinického hodnocení až po akademické klinické studie designována a prováděna bez jejich podstat­ nější účasti. Při hodnocení řady významných klinických studií si však nelze nevšimnout, že zapojení farmakologů do jejich realizace by roz­ hodně nebylo na škodu a mnohdy by předešlo pochybnostem a rozdílným interpretacím zjiš­ těných výsledků. V praxi je tato možnost ovšem významně limitována nedostatečným počtem odborníků a pracovišť klinické i „aplikované“ hu­ mánní farmakologie. Při příležitosti 25. výročí založení EACPT pu­ blikoval kolektiv autorů pod vedením součas­ ného předsedy výboru J. J. Colemana přehled činnosti a perspektiv evropské společnosti klinic­ ké farmakologie (8). Z jejich přehledu udělených cen za celoživotní práci a oceněných nejlepších publikací je dobře vidět, jak široký záběr má aka­ demický výzkum v oboru klinické farmakologie a farmakoterapie (tab. 1). Výuka Klinická farmakologie má poměrně silné po­ stavení ve výuce na vysokých školách. Předmět s tímto názvem lze nalézt v kurikulu budoucích lékařů na většině lékařských fakult i mnoha ne­ lékařských zdravotnických oborů. Stejně jako v oblasti výzkumu, pojem klinická farmakologie je zde pojímán v širším slova smyslu a zahrnuje často spíše problematiku farmakoterapie či aplikované farmakologie . Na druhou stranu i ve výuce základní farmakologie, především na lékařských fakultách, nalezneme řadu kapitol spíše klinického charakteru. Ve výuce budoucích lékařů je většinou kli­ nická farmakologie zařazena jako samostatný předmět ve formě určité nadstavby, která není povinná pro všechny studenty. Nicméně vzhle­ dem k cílům studia lékařství se problematika klinické farmakologie zčásti vyučuje již v základ­ ní farmakologii. Zahrnuje jak výuku principů racionální farmakoterapie, tak i problematiku klinického hodnocení nových léků, nežádoucích účinků a lékových interakcí, TDM, zvláštností farmakoterapie u specifických skupin pacientů. Kvalita této výuky je nepochybně velmi závislá na tom, jak těsně jsou vyučující zapojeni do skutečné klinické praxe a klinické farmakologie jako lékařské specializace. Ve snaze dosáhnout konsenzu v rámci Evropy byla provedena tzv. Delfskou me­ todou expertní studie, publikovaná v roce 2018 D. J. Brinkmanem a kol. (9). Z výsledků této studie je opět zřejmé, jak velký problém je shodnout se na tom, co všechno zahrnuje pojem klinická farmakologie. Výsledný návrh