Klinická farmakologie a farmacie – 3/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(3): 99–107 /  www.klinickafarmakologie.cz 104 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Hodnocení geriatrických interakcí lék–nemoc u seniorů v dlouhodobé ošetřovatelské péči v České republice popsány prevalence nižší (Beersova kritéria z ro‑ ku 2012 identifikovala 60,2 % uživatelů interakcí lék–nemoc a STOPP/START kritéria 44,5 %/52,9 % uživatelů). Získané prevalence v českém souboru jsou zpravidla vyšší ve srovnání s jinými studiemi (19–20). Při hodnocení s pomocí START krité‑ rií jsme prokázali výskyt interakcí lék–nemoc u 52,9 % nemocných. Mezinárodní studie pu‑ blikovaná Gallagherem a kol. v roce 2011, která analyzovala data 900 pacientů z 6 evropských zemí, zdokumentovala s pomocí START kritérií v českém souboru seniorů akutní péče obdob‑ nou prevalenci 52,4 % (22). S pomocí IPET kritérií byly v našem sledování identifikovány nejnižší prevalence (30,2 %). Tato kritéria jsou v současné době považována za spíše obsolentní a generují velmi nízké prevalence (15). Cílem naší studie nebylo obhajovat rizi‑ kovost sledovaných interakcí lék–nemoc, tyto skutečnosti dokládají evidence sumarizované v jednotlivých expertních kritériích. V diskuzi tohoto článku se proto zaměřujeme dle cílů studie na popis nejčastěji se vyskytujících inte‑ rakcí lék–nemoc v dlouhodobé ošetřovatelské péči v ČR ve srovnání s ostatními publikovanými studiemi. V řadě publikací, které byly doposud zaměře‑ ny na sledování užití rizikových léčiv a rizikových lékových postupů ve stáří, dominovaly BZD jako léčiva často užívaná u seniorů v nevhodných kombinacích, dávkách a indikacích. V našem souboru byly BZD podávány s prevalencí 6,3 % u seniorů s častým výskytem pádů (1 a více pádů za poslední 3 měsíce) a s klinicky významným kognitivnímdeficitem (5,1 % seniorů). Studie pro‑ vedená ve Španělsku (336 seniorů, průměrný věk 88+/-5 let) poukázala na skutečnost, že užití ben‑ zodiazepinů u pacientů rizikových s ohledem na výskyt pádů patřilo k nejčastějším preskripčním pochybením (s prevalencí 18,3 %) (23). Studie Ballókové A. a kol. analyzující australská data seniorů z akutní péče potvrdila, že užití benzo‑ diazepinů je rizikovým faktorem pro výskyt pádů (přičemž diazepam, benzodiazepin s dlouhým eliminačním poločasem, měl toto riziko nej‑ vyšší) (24). Benzodiazepiny (kromě anxiolytické indikace, která dnes bývá v dlouhodobé léčbě často řešena spíše užitím inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu – SSRI) jsou u mnoha geriatrických nemocných nesprávně užívány, zejména v terapii deprese (místo indikace antide‑ presiv) a v dlouhodobé terapii insomnií. V našem souboru byly BZD podávány u 7,8 % pacientů s diagnózou deprese bez indikace antidepresiv. Výsledky pilotních analýz projektu EUROAGEISM H2020 na českém souboru seniorů současně poukazují na skutečnost, že pravidelné podá‑ vání BZD na večer a noc v dlouhodobé terapii (déle jak 1 měsíc) bylo zdokumentováno u 5,9 % seniorů v akutní péči a v ambulantní péči u 11 % nemocných, přičemž 2,7 % ambulantních seni‑ orů mělo indikováno vyšší než geriatrické dáv‑ ky (25, 26). Tato léčiva nejsou v geriatrii v léčbě poruch usínání a nespavosti doporučována. Při neúspěšné léčbě Z‑drugs (léky 1. volby) by měla být u geriatrických nemocných spíše volena al‑ ternativní hypnotika, která umožňují pokrýt více terapeutických indikací a mají lepší bezpečnost‑ ní profil (např. mirtazapin, trazodon, krátkodobě tiaprid a další atypická antipsychotika apod.) (27). Za rizikové jsou již dnes v hypnotické indi‑ kaci u seniorů považovány i negeriatrické dávky zolpidemu a zopiklonu (nad 5 mg a 3,75 mg v jednotlivé dávce) a dlouhodobé podávání Z‑drugs (déle jak 4 týdny) (14, 16, 17). V kanad‑ ské studii sledující 1308 pacientů ve věku 65 let a více, u 15,9 % nemocných byly předepsány rizikové lékové postupy a až u 87,4 % z těchto nemocných se jednalo o hypnosedativa pro léčbu insomnií (27). V další zahraniční studii pu‑ blikované autorkou Deam a kol. bylo prokázáno na souboru 4 450 seniorů (mužů) ve věku 71 let a více zvýšené riziko jakýchkoliv pádů (1 a více pádů) (RR 1,44, 95 % CI (1,15, 1,81)) a opakovaných pádů (2 a více pádů) (RR 1,51, 95 % CI (1,07, 2,14) u uživatelů nebenzodiazepinových hypnotik (Z‑drugs). Toto riziko bylo shodné jako v přípa‑ dě užití benzodiazepinů (28). Při užití Z‑drugs ve stáří jsou popisovány i problémy související s lékovou závislostí a nočními delírii. Je třeba brát zřetel (obdobně jako u BZD) také na inte‑ rakce lék–nemoc týkající se horšení kognitivních funkcí (25, 29). Zolpidem byl podáván v našem souboru 4 % pacientů s výskytem pádů v osobní anamnéze (1 a více pádů za poslední 3 měsíce) a 4,3 % pacientům s poruchami kognitivních funkcí (CPS skóre 3 a více). V souboru českých seniorů akutní a ambulantní péče v projektu EUROAGEISM H2020 byly negeriatrické dávky a negeriatrická délka podávání (déle jak 4 týdny) zaznamenány u zolpidemu s prevalencí 10,5 % a 5,9 % v akutní péči a 6,0 % a 2,7 % v ambulantní péči (25, 26). Systémová NSAID v naší studii užívalo 8,8 % pacientů v dlouhodobé terapii osteoartrózy. Při dlouhodobém podávání NSAID byli všich‑ ni senioři léčeni inhibitory protonové pumpy (PPI). 2,7 % pacientů užívalo společně s NSAID Tab. 3.  Prevalence interakcí lék-nemoc v celkovém souboru a jednotlivých zdrav. zařízení dle použitých expertních kritérií Kritéria aplikovaná k hodnocení interakcí lék-nemoc Celkem Zařízení 1 Zařízení 2 Zařízení 3 Zařízení 4 Zařízení 5 Zařízení 6 Zařízení 7 Zařízení 8 Zařízení 9 Zařízení 10 p-hodnota N prevalence (%) N1 prevalence (%) N2 prevalence (%) N3 prevalence (%) N4 prevalence (%) N5 prevalence (%) N6 prevalence (%) N7 prevalence (%) N8 prevalence (%) N9 prevalence (%) N10 prevalence (%) Beersova 2003 kritéria 184 37,6 % 12 41,4% 14 38,9% 34 36,2% 25 55,6% 9 29,0% 14 37,9% 27 44,3% 23 31,7% 15 27,8% 11 26,8% 0,169 Beersova 2012 kritéria 295 60,2 % 19 65,5% 24 66,7% 50 53,2% 25 55,6% 19 61,3% 21 56,8% 28 45,9% 44 71,0% 37 68,5% 28 68,3% 0,109 IPET kritéria 148 30,2% 9 31,0% 17 47,2% 33 35,1% 18 40,0% 7 22,6% 9 24,3% 15 24,6% 17 27,4% 12 22,2% 11 26,8% 0,185 STOPP kritéria 218 44,5 % 11 37,9% 21 58,3% 36 38,3% 28 62,2% 12 38,7% 13 35,1% 28 45,9% 31 50,0% 21 38,9% 17 41,5% 0,127 START kritéria 259 52,9 % 15 51,7% 19 52,8% 47 50,0% 24 53,3% 16 51,6% 20 54,1% 33 54,1% 34 54,8% 29 53,7% 22 53,7% 0,999 Konsezus ČR 315 64,3% 21 72,4% 27 75,0% 53 56,4% 28 62,2% 20 64,5% 22 59,5% 28 45,9% 47 75,8% 38 70,4% 31 75,6% 0,011 Počet pacientů celkem 490 29 36 94 45 31 37 61 54 41 Vysvětlivky:N /% – početpacientů /procentuálnízastoupení