Klinická farmakologie a farmacie – 4/2020

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2020; 34(4): 175–178 / www.klinickafarmakologie.cz 176 KAZUISTIKA Ceftazidim/avibaktam v terapii infekčních komplikací kriticky popáleného pacienta s inhalačním traumatem lenin, kdy dochází ke kompromitaci obranných mechanismů lokální a systémovou imunosupresí a tvorbou nekrózy, která představuje excelentní růstové médium pro patogeny. Vzhledem k výše zmíněnému nepřekvapí, že infekce popálených ploch je jedna z nejčastějších komplikací v průběhu léčby těžkéhopopáleninového traumatu (1). Proces popisující rozvoj infekčních komplikací v oblasti popálených ploch je označován jako „burn-wound sepsis continuum“. V rámci tohoto procesu je po‑ stupné pomnožení patogenů od kontaminace, přes kolonizaci/kritickou kolonizaci a lokální infekci. Při další propagaci patogenů dochází k systemati‑ zaci celého procesu a rozvoji sepse. Podobně jako i u jiných kriticky nemocných pacientů dochází během hospitalizace k typické změně v rámci patogenů způsobujících infekč‑ ní komplikace. V průměru během 7–10 dní od úrazu se postupně začínají v etiologii infekčních komplikací prosazovat gramnegativní bakterie (zpravidla sekundárně endogenní typ infekce) a nahrazují tak grampozitivní koky, které jsou dominantní zejména v průběhu prvního poúra‑ zového týdne (2). Pochopitelně s touto změnou přichází také nárůst rezistence jednotlivých pa‑ togenů, který je logickým vyústěním selekčního tlaku jednotlivých antimikrobiálních látek (3). Selekce multirezistentních kmenů bakterií je dnes celosvětovým problémem nejen z medi‑ cínského, ale zejména ekonomického pohledu. Implementace nových látek do zavedených an‑ timikrobiálních strategií jednotlivých pracovišť je tak naprosto nezbytná (4). V kazuistice prezen‑ tujeme úspěšnou terapii pacienta s kritickým termickým traumatem a multifokální infekční komplikací způsobené různými multirezistent‑ ními kmeny enterobakterií pomocí nového pre‑ parátu obsahující ceftazidim/avibaktam. Kazuistika V kazuistice prezentujeme případ 21letého pacienta, který byl popálen z důvodu požáru chaty. Pacient se dokázal z hořícího objektu do‑ stat sám. Přivolaný lékař zdravotnické záchranné služby vzhledem k rozsahu a lokalizaci popálení spolu s vysoce suspektním inhalačním trauma‑ tem a rozvojem šokového stavu pacienta zain‑ tuboval. Následně byl pacient transferován na Kliniku popálenin a plastické chirurgie FN Brno. Pacient byl na klinice primárně ošetřen cestou operačního sálu, kde byl stanoven přesný rozsah a lokalizace popálení – popálené plochy prakticky v celém rozsahu hodnoceny jako gr. III (ztráta kůže v celé tloušťce), celkový rozsah byl zhodnocen na 43 % TBSA (total body surface area). Dále byla provedena bronchoskopie z důvodu zahoření v uzavřenémprostoru a klinické symptomatologii před intubací, s nálezem inhalačního traumatu grade 1 (drobné okrsky erytému, přítomnost sazí, mírná bronchorrea nebo bronchiální obstrukce segmentálního charakteru) a byly zajištěny in‑ vazivní vstupy. Vzhledem k hloubce popálených ploch bylo nutné provést na několika místech také escharotomie – uvolňující nářezy (obr. 1). Pacient byl následně hospitalizován na po‑ páleninové jednotce intenzivní péče, kde byla prováděna kontinuální monitorace základních vitálních funkcí, korekce vnitřního prostředí, analgetická a antimikrobiální terapie. Byly hra‑ zeny krevní deriváty, v počátku taktéž intenziv‑ ní podpora katecholaminy z důvodu oběhové nestability. Vzhledem k hlubokému popálení v oblasti hlavy, krku a hrudníku spolu s inha‑ lačním traumatem a časným rozvojem ventilá‑ torové pneumonie byla u pacienta provedena tracheostomie. Z pohledu lokální péče byly postupně pro‑ váděny převazy v celkové anestezii, po demar‑ kaci nekróz postupně nekrektomie a následně příprava lůžka rány k uzávěru přiložením dermo‑ -epidermálních štěpů. Nekrózy se postupně pro‑ pagovaly i do hlouběji uložených struktur, proto jsme museli nekrektomovat také povrchní části m. biceps brachii v oblasti levé horní končetiny a distální články všech prstů levé horní končetiny. Postupně dochází k tvorbě jizevnatých formací zejména v oblasti krku a rozvoji mentokolické adheze s nutností chirurgické korekce. Hospitalizace pacienta byla komplikována rozvojemposttraumatické stresové poruchy, resp. progresí akutní reakce na stres do tohoto stavu. Pacient během hospitalizace často nespo‑ lupracující zejména v případě intenzivní reha‑ bilitace, dochází k rozvoji dalších jizevnatých kontrakcí zejména v oblasti předních axilárních řas, nicméně tyto řešeny konzervativně po do‑ hodě s pacientem, který již další zákrok během hospitalizace odmítal (obr. 2). Následně paci‑ ent propuštěn do domácí péče po 99 dnech hospitalizace. Pacient byl poučen v další péči o jizvy, byla mu doporučena balneoterapie, pokračování v rehabilitaci a laseroterapie. Již během hospitalizace byly pacientovi zhotoveny kompresivní návleky. Výsledky mikrobiologické surveillance a antimikrobiální terapie za hospitalizace U pacienta byl při přijetí na naši kliniku em‑ piricky nasazen amoxicilin-klavulanát vzhledem k rozsahu popálených ploch, prodlevy od úrazu, přítomnosti inhalačního traumatu a nutnosti umělé plicní ventilace. Na popálených plochách byly zachyceny kmeny koaguláza negativních stafylokoků, Bacillus spp. a Escherichia coli , všech‑ ny mikroby byly citlivé k potencovaným amino‑ penicilinům, proto bylo zvolené antibiotikum ponecháno. Již po prvním týdnu hospitalizace Obr. 1. Lokální obraz v oblasti přední strany trupu a provedení escharotomií v den přijetí (A) a třetí den hospitalizace (B)