Klinická farmakologie a farmacie – 4/2020

www.klinickafarmakologie.cz / KlinFarmakol Farm2020; 34(4): 175–178 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 177 KAZUISTIKA Ceftazidim/avibaktam v terapii infekčních komplikací kriticky popáleného pacienta s inhalačním traumatem došlo k izolaci kombinované gramnegativní bakteriální flóry z oblasti popálených ploch, a to Enterobacter cloacae (kmen s primární rezistencí) a Pseudomonas aeruginosa (kmen s primární re‑ zistencí). Po konzultaci s antibiotickým centrem byla provedena změna antibiotické terapie na tigecyklin a amikacin se zohledněnímuvedených gramnegativních bakterií a stále zachycované grampozitivní mikroflóry (stafylokoky, enteroko‑ ky, Bacillus spp. ). Během prvních 20 dní od úrazu dochází také k selekci rezistentních kmenů bak‑ terií a následnému rozvoji infekčních komplikací nejen v oblasti popálených ploch, ale také v ob‑ lasti dolních dýchacích cest způsobené kmenem Klebsiella pneumonie ESBL+ (Extended-spectrum beta-lactamases), opakovaně je vykultivován koa‑ guláza negativní stafylokok v oblasti krevního řečiště. Dochází opět k výměně antimikrobiálních látek dle citlivosti a s ohledemna cílové tkáně na vankomycin ameropenem. V dalšímobdobí hos‑ pitalizace se dominantně začaly prosazovat kme‑ ny Enterobacter cloacae ESBL+ a multirezistentní kmeny Pseudomonas aeruginosa . Další antibiotic‑ ká terapie byla volena v návaznosti na antibio‑ gram jednotlivých patogenů. Přesto nedochází ke zlepšování mikrobiologické situace zejména v oblasti kožních defektů – chronických granu‑ lačních tkání. 68. den hospitalizace je vzhledem k zachycovaným kmenůma při obtížnémožnosti kombinované terapie ( Enterobacter cloacae ESBL+ a karbapenem rezistentní Pseudomonas aerugino- sa ) volena monoterapie gramnegativní infekce ceftazidim/avibaktamem (ve standardní dávce 2,5 g á 8 h i.v.). Pro další infekci krevního řečiště způsobené grampozitivními koky je následně do terapie přidán opět vankomycin. V průběhu několika dní dochází k postupné eradikaci všech multirezistentních kmenů z oblasti chronických granulačních tkání. Celková doba terapie ceftazi‑ dim/avibaktamem byla 11 dní. Průběh jednotli‑ vých infekčních komplikací a naše antimikrobiální strategie běhemhospitalizace pacienta je zazna‑ menána v tabulce 1. Diskuze Infekční komplikace způsobené multi‑ rezistentními gramnegativními bakteriemi ( Pseudomonas aeruginosa a enterobakterie) patří dnes mezi největší skupinu z pohledu zá‑ važných až život ohrožujících stavů. Důležitou a jednu z nejčastějších možností v terapii těchto infekčních komplikací představují beta-laktamo‑ vá antibiotika včetně karbapenemů. Bohužel narůstající rezistence patogenů k těmto antimi‑ krobiálním látkam vede k zásadním dopadům jak do epidemiologicko-klinické praxe, tak také do ekonomické stránky terapie. Rezistence enterobakterií k beta-lakta‑ movým antibiotikům, včetně karbapenemů, je způsobena několika klíčovými procesy, při‑ čemž nejdůležitějšímmechanismem je produk‑ ce širokospektrých beta-laktamáz (5, 6). Zvláště obávané jsou serinové karbapenemázy třídy A dle Amblera a metalo-beta-laktamázy třídy B z důvodu inaktivace karbapenemů, které patří k tzv. „last-line“ antibiotikům (7, 8). Avibaktam představuje prvního zástupce ze skupiny diazabicyklooktanů, non-beta-laktamo‑ vých inhibitorů beta-laktamáz s in-vitro aktivitou vůči patogenům produkujícím beta-laktamázy ze skupiny A, C a některé enzymy ze skupiny D. Avibaktam není účinný vůči beta-laktamázám ze skupiny B (tedy metallo-beta-laktamázám). Ceftazidim, podobně jako i jiné beta-laktamy inhibuje syntézu peptidoglykanu buněčné stěny bakterie po navázání na proteiny vázající pe‑ nicilin (PBPs). Dnes je základní limitací použití tohoto jinak velmi potentního beta-laktamu právě rozvoj rezistence jak mezi zástupci z čeledi enterobakterií, tak také u kmenů Pseudomonas aeruginosa . Spojení ceftazidimu s avibaktamem dramaticky zvyšuje využitelnost tohoto antibio‑ tika vůči jinak rezistentním kmenům bakterií, a to jak multirezistentním kmenům Pseudomonas Obr. 2. Lokální obraz zhojených defektů v oblasti přední strany trupu a dále horních končetin (A), jizevnaté kontraktury dominantně v oblasti předních axilárních řas (B) Tab. 1. Infekční komplikace v jednotlivých kompartmentech, jejich etiologie a naše antimikrobiální strategie během jednotlivých fází hospitalizace Období hospitalizace Infekce 0–20 dní 21–40 dní 41–60 dní 61–80 dní SSTI SKN Bspp. ENFA ACBA ESCO PSAE ENCL KLPN ESBL+ SKN ENCL ENCL ESBL+ SKN Bspp. ESCO ENCL ESBL+ PSAE MDR ENCL ESBL+ PSAE MDR ESCO LRTI KLPN ESBL+ KLPN ESBL+ – KLPN ESBL+ PSAE MDR BSI SKN SKN – SKN UTI – – – – Antimikrobiální látky Amoxicilin/ klavulanát Tigecyklin Amikacin Tigecyklin Vankomycin Meropenem Cefepim Tigecyklin Amikacin Vankomycin Ceftazidim/ avibaktam SSTI – infekce kůže a měkkých tkání (Skin and soft tissue infections), LRTI – infekce v oblasti dolních dýchacích cest (Lower respiratory tract infection), BSI – infekce v oblasti krevního řečiště (Bloodstream infection), UTI – infek- ce močového systému (Urinary tract infection), SKN – Staphylococcus koaguláza negativní, Bspp. – Bacillus spp., ENFA – Enterococcus faecalis, ACBA – Acinetobacter baumannii, ESCO – Escherichia coli, PSAE – Pseudomonas aeruginosa, ENCL – Enterobacter cloacae, KLPN – Klebsiella pneumoniae, ESBL+ producent širokospektré beta- -laktamázy (Extended-spectrum beta-lactamases), MDR – multirezistentní (Multidrug-resistant)