Klinická farmakologie a farmacie – 1/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(1): 29–34 / www.klinickafarmakologie.cz 30 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Súčasný pohľad na pneumokokovú vakcináciu u dospelých: prečo nesmieme zabúdať na konjugovanú vakcínu? v úmrtnosti na pneumóniu s 57,2 úmrtiami na 100 tisíc obyvateľov ročne, čím výrazne prekračujeme priemer EÚ 28 (28,1 úmrtí na 100 tisíc obyvateľov ročne) (1). Množstvu úmrtí kvôli respiračným ocho- reniam je možné predísť prostredníctvom re- dukcie dopadu hlavných rizikových faktorov, predovšetkým fajčenia a zvýšením pokrytia európskej populácie očkovaním proti chrípke a pneumokokom. Práve očkovanie sa pova- žuje za kľúčovú intervenciu u najkrehkejšej populácie seniorov a chronicky chorých. Komunitná pneumónia a invazívne pneumokokové ochorenia Ako pneumóniu získanú v komunite (com- munity acquired pneumonia – CAP) ozna- čujeme takú pneumóniu, ktorá sa rozvinula u ambulantného pacienta v prostredí mimo nemocnice, resp. bez súvislosti s pobytom (≥ 2 dni) alebo poskytovaním starostlivosti v akomkoľvek zdravotníckom zariadení, za- riadení sociálnych služieb alebo v domove dôchodcov v priebehu ostatných 90 dní. Súčasne pacient nebol v kontakte s osobou infikovanou baktériami rezistentnými na anti­ infektíva, sám neužíval antibiotiká, chemote- rapeutiká alebo nepodstúpil infúznu liečbu, hemodialyzačnú liečbu či liečbu ranovej in- fekcie v ostatných 30 dňoch. O CAP hovoríme aj vtedy, ak sa pneumónia klinicky prejavila u hospitalizovaného pacienta do 48 hodín od prijatia do nemocnice (4). Pneumokok, Streptococcus pneumoniae , môže spôsobiť široké spektrum infekčných ochorení, ktoré zahŕňa sepsu, meningitídu a pneumóniu s bakteriémiou (tzv. invazívne pneumokokové ochorenia – IPO) alebo bez bakteriémie (tzv. neinvazívne pneumokokové ochorenia). V roku 2018 bolo, podľa správy EU/ EEA v Európe potvrdených 24663 prípadov IPO, čo predstavuje 6,4 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Najviac ohrozenou skupinou boli seniori vo veku ≥ 65 rokov (18,7 potvrdených prípadov na 100 tisíc) a deti vo veku < 1rok (14,4 potvrdených prípadov na 100 tisíc). Na Slovensku sme v roku 2018 potvrdili 98 prí- padov IPO, čo predstavuje 1,8 prípadov na 100 tisíc (5). Spomedzi viac ako 90 známych sérotypov S. pneumoniae zapríčiňuje IPO 20 – 30 séro- typov celosvetovo a približne 13 v Európe. Sérotyp pneumokoka definuje jeho polysa- charidová kapsula, ktorá je síce faktorom viru- lencie mikroorganizmu, ale príslušné špecific- ké protilátky voči jej antigénommajú protek- tívny charakter (6, 7, 8). Molekulárne rozdiely v štruktúre kapsulárnych polysacharidov sú síce malé, ale ovplyvňujú ako virulenciu pato- géna, tak aj klinický fenotyp u individuálneho pacienta a imunitnú odpoveď makroorgani- zmu. Popri konkrétnej chemickej štruktúre kapsulárneho polysacharidu zohráva kľúčovú úlohu hrúbka samotnej kapsuly. Ukazuje sa, že pneumokoky s hrubšou kapsulou častejšie nachádzame ako komenzálov na sliznici fa- ryngu, než ako invazívnych vyvolávateľov in- fekcie. Hrubšia kapsula totiž umožňuje lepšie uniknúť imunitnýmmechanizmom hostiteľa, predovšetkým fagocytóze, a súčasne limituje schopnosť prekonať epiteliálnu bariéru. Ak však predsa dôjde k infekcii takýmto pôvodne „kolonizujúcim“ sérotypom, zvyčajne prebie- ha ťažšie a je spojená s vyšším rizikom kom- plikácií alebo úmrtia (9). Dôkazy o rozdielnompotenciáli sérotypov pneumokoka vo vzťahu k závažnosti infekcie podporuje distribúcia sérotypov izolovaných pri IPO v roku 2018 na základe analýzy EU/ EEA. Desiatku najčastejších sérotypov viedol sérotyp 8, nasledovaný sérotypmi 3, 19 A, 22 F, 12 F, 9N, 15 A, 23 B, 6C a 11 A. Týchto 10 sérotypov predstavuje až 70 % zachytených izolátov. V porovnaní s rokom 2014 pozorovať najmä strmý vzostup sérotypov 8 a 3. Pokiaľ u detí < 5 rokov prevládali sérotypy 8, 24 F, 3, 10 A, 19 A a 23 B, u starších detí (5 – 14 rokov) boli dominantné sérotypy 8, 19 A a 12 F. Vo vekových skupinách 15 – 44 rokov sa poda- rilo pri IPO izolovať hlavne sérotypy 8, 12 F, 3 a 19 A. V skupine ≥ 45 rokov to boli séroty- py 8, 3, 19 A, 12 F a 22 F (5). Podľa prehľadu pneumokokových sérotypov na Slovensku, identifikovaných v Národnom referenčnom centre v roku 2019, sa najčastejšie vyskytovali sérotypy 3, 19 A, 1 a 22 F (10). Vzhľadom na sérotypovú špecificitu imu- nitnej odpovede je logickým krokom snaha pripraviť vakcíny korešpondujúce s najčastej- šími sérotypmi vo vzťahu k pneumokokovým ochoreniam u človeka. Preto sú antigény naj- rizikovejších sérotypov obsiahnuté v dostup- ných pneumokokových vakcínach pre dospelú populáciu (polysacharidovej i v 13-valentnej konjugovanej polysacharidovej) a vakcinácia predstavuje veľmi efektívny spôsob prevencie pred týmto patogénom. Neprekvapuje preto, že najvýznamnejší pokrok v boji za znižovanie mortality CAP sa podarilo dosiahnuť predov- šetkým vďaka zavedeniu plošného očkovania pneumokokovou vakcínou (11). Pneumokokové vakcíny pre dospelú populáciu V súčasnosti máme pre populáciu vo veku ≥ 65 rokov a pre rizikové osoby vo veku 19 – 64 rokov k dispozícii na ochranu pred pneumokokovými infekciami 23-valentnú po- lysacharidovú (PPV23) a 13-valentnú konjugo- vanú polysacharidovú vakcínu (PCV13). PPV23 obsahuje 23 pneumokokových sérotypov: 1, 2, 3, 4, 5, 6 B, 7 F, 8, 9N, 9 V, 10 A, 11 A, 12 F, 14, 15 B, 17 F, 18C, 19 F, 19 A, 20, 22 F, 23 F a 33 F. PCV13 zas obsahuje sérotypy 1, 3, 4, 5, 6 A, 6 B, 7 F, 9 V, 14, 18C, 19 A, 19 F, 23 F (12). Podľa už spomenutej štatistiky EU/EAA, je pokrytie sérotypov spôsobujúcich IPO u detí < 5 rokov pneumokokovou 13-valentnou konjugovanou vakcínou až 75 % a u seniorov ≥ 65 rokov 73 % pri použití 23-valentnej polysacharidovej pne- umokokovej vakcíny (5). PPV23 indukuje tvorbu protilátok pro- stredníctvom mechanizmov nezávislých na T‑lymfocytoch, čo vedie ku krátkodobej ochrane bez súčasného zapojenia pamäťovej zložky imunity (13). Poolované údaje z veľkej meta‑analýzy preukázali vysokú účinnosť v ochrane proti IPO u imunokompetentných jedincov (14). Naopak, konjugované polysa- charidové vakcíny, pri ktorých sú polysacha- ridové antigény konjugované na imunogénne proteíny nosičov, indukujú imunitnú odpoveď viazanú na T‑lymfocyty, ktorá vedie ku vytvo- reniu klonu pamäťových B‑lymfocytov (15), čím sa vysvetľuje ich vyššia imunogenicita a účinnosť u staršej časti populácie a u osôb s narušeným imunologickým statusom. Už začiatkom 80. rokov minulého storo- čia bola do klinickej praxe zavedená PPV23 pre osoby vo veku ≥2 roky v určitých klinic- kých situáciách a pre všetky osoby vo veku ≥ 65 rokov (16). Do rutinného očkovacieho kalendára pre deti bola 7-valentná konjugo- vaná pneumokoková vakcína uvedená v roku 2000 a neskôr nahradená 10- a 13-valentnými