Klinická farmakologie a farmacie – 1/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(1): 29–34 / www.klinickafarmakologie.cz 32 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Súčasný pohľad na pneumokokovú vakcináciu u dospelých: prečo nesmieme zabúdať na konjugovanú vakcínu? nástupcami (17). Ďalším míľnikom bol doku- ment Advisory Committee on Imunization Practices (ACIP) z roku 2014, ktorý odporučil rutinné použitie PCV13 v časovej následnos- ti s PPV23 u všetkých seniorov v veku ≥ 65 rokov. Tieto odporúčania vychádzali z vyso- kej účinnosti a bezpečnosti vakcíny PCV13 proti sérotypom pneumokokov vyvolávajú- cich CAP (18). Národné vakcinačné programy u detí založené na aplikácii PCV13 postupne viedli ku nepriamemu pozitívnemu dopadu aj na staršiu populáciu: znižovanie nosič- stva pneumokokov a tým aj hrozby prenosu tzv. vakcinačných sérotypov z očkovaných detí na vnímavých dospelých, najmä seniorov. Práve pokles cirkulácie vakcinačných séroty- pov spolu s rozvojom kolektívnej imunity sú kľúčovými faktormi ochraňujúcimi dospelú časť populácie (19). Niektoré štúdie dokon- ca preukázali zníženie výskytu pneumoko- kových ochorení vyvolaných vakcinačnými sérotypmi u dospelých o viac ako 90 % (20) a samotnej CAP až o 56 % (21). Nedávna ana- lýza dát z USA porovnávajúca IPO v rokoch 2013–2014 s obdobím 2007–2008 priniesla tiež zaujímavé závery. Pri vakcinačných séro- typoch PCV13 klesla incidencia u dospelých vo veku 19–64 rokov s imunokompromitujúcimi faktormi o 57 %, rovnako o 57 % u imunokom- petentných dospelých s chronickými komor- biditami a až o 74 % u zdravých dospelých bez predchádzajúcej indikácie pre očkovanie. Vo vekovej skupine ≥ 65 bolo zníženie rizika v týchto skupinách ešte zreteľnejšie – o 68 %, 68 % a 71 % (22). Preto v júni 2019 rozhodol ACIP na základe dôkazov a sledovaní z uplynulého 3-ročné- ho obdobia o zrušení odporúčania pre ru- tinné očkovanie PCV13 u dospelých vo veku ≥ 65 rokov. K takémuto rozhodnutiu možno dospieť na základe zodpovedného individuá- lneho klinického hodnotenia len u tých osôb, ktoré nie sú imunokompromitované, nemajú kochleárny implantát alebo patologický stav s presakovaním/komunikáciou cerebrospiná- lneho moku (Cerebrospinal fluid leak – CSFL). ACIP súčasne zdôraznil skutočnosť, že u niek- torých dospelých vo veku ≥ 65 rokov existuje naďalej potenciálne vysoké riziko expozície sérotypom zo spektra PCV13. Jedná sa pre- dovšetkým o rezidentov zariadení sociálnej pomoci, domovov dôchodcov, domovov oše- trovateľskej starostlivosti, osoby cestujúce do oblastí s nízkym pokrytím vakcinácie PCV13 v pediatrickom očkovacom kalendári a pod. Napriek nepriamej ochrane v dôsledku vak- cinácie detí PCV13 zostáva vysoké reziduálne riziko pneumokokových nákaz vakcinačnými sérotypmi ďalej u seniorov (rastie so zvyšu- júcim sa vekom), u osôb s chorobami pľúc, kardiovaskulárneho systému, pečene a ob- ličiek, ďalej u fajčiarov, konzumentov alko- holu a u osôb s viac ako jedným chronickým ochorením (23). Pre nich ostáva PCV13 naďalej očkovacou látkou voľby, pričom jej podanie by malo predchádzať ≥ 1 rok očkovaniu PPV23 (24). Pre sekvenčné podanie obidvoch vakcín svedčí aj fakt, že v podmienkach populácie s očkovacím programom u detí založeným na PCV13, môže byť, kvôli dosiahnutej ochrane touto vakcínou, spôsobených až 80 % IPO nevakcinačnými sérotypmi, najmä tými, ktoré obsahuje PPV23 (22). Americká CDC (Center­ ‑for‑Disease‑Control) v súčasnosti odporúča dospelým vo veku ≥ 65 rokov bez naruše- nia imunitného statusu, bez kochleárneho implantátu alebo CSFL očkovanie 1 dávkou PCV13 s následnýmpodaním PPV23 najmenej s odstupom 1 roka. Ak pacient už bol zaočko- vaný PPV23, tak sa PCV13 podá minimálne rok po prechádzajúcej dokumentovanej dávke PPV23 (16, 17). V podobnom duchu odporúča nemecký Robert Koch Institut u rovnakej ri- zikovej skupiny dospelých osôb sekvenčné očkovanie PCV13 nasledované PPV23 s od- stupom 6–12 mesiacov (25). Konjugovaná pneumokoková vakcína – naďalej dôležitá súčasť prevencie u dospelých Napriek pokrokom v oblasti budovania kolektívnej imunity v dôsledku očkovania detí, zostáva jasným dôvodom v prospech pokračovania v použití PCV13 u dospelých pretrvávajúci prudký nárast incidencie CAP, hospitalizácií a mortality na sprievodné kar- diovaskulárne a pľúcne komplikácie s narasta- júcim vekom (26, 27, 28, 29). Tento fenomén je v prvom rade dôsledkom imunosenescencie. Pokiaľ u osôb vo veku 65–69 rokov dosahuje incidencia CAP 18,2 na 1000 osobo‑rokov, tak vo vekovej kategórii nad 85 rokov je to už 52,3 na 1000 (27). Mortalita kvôli CAP u osôb ≥ 65 rokov veku narastá až na 10,3 % v po- rovnaní s 2,2 % u mladších (29). Spomedzi pacientov starších ako 75 rokov približne 53 % vyžaduje invazívnu mechanickú ventiláciu alebo kvôli pneumokokovému ochoreniu zo- miera (26). Vakcinačné sérotypy PCV13 sú stále v príčinnej súvislosti s 4,2 % všetkých prípadov ťažkej CAP u hospitalizovaných 65-ročných a starších pacientov (30). Dôkazy získané pri klinickom a imunolo- gickom hodnotení PCV13 sa ukázali byť jed- noznačne v prospech jej vyššej imunogenicity v porovnaní s polysacharidovými vakcínami s lepšou dosiahnutou protilátkovou odpove- ďou na vakcinačné sérotypy (31, 32, 33). PCV13 má všeobecne veľmi priaznivý profil bezpeč- nosti a znášanlivosti zo strany očkovaných subjektov popri minime nežiaducich účinkov. Najčastejšie sa objavujú reakcie v mieste vpi- chu a mierne systémové prejavy (horúčka, bolesti tela, zníženie chuti do jedla, vracanie) (31, 32, 33, 34). Je zaujímavé, že staršie oso- by tolerujú vakcínu lepšie než mladšie (31). Prelomová randomizovaná klinická štúdia CAPiTA potvrdila vynikajúcu účinnosť a bez- pečnosť PCV13 u imunokompetentných do- spelých osôb v bežnej populácii. Hoci štúdia vylúčila imunokompromitovaných jedincov, rezidentov domovov sociálnej pomoci a po- dobných pobytových zariadení, podarilo sa potvrdiť jej preventívnu účinnosť voči CAP vyvolanej vakcinačnými neinvazívnymi/ne- bakteriemickými sérotypmi na úrovni 46 % a pri IPO vyvolanými vakcinačnými séroty- pmi až na úrovni 75 % (35). Štúdia CAPiTA ďalej poukázala na fakt, že vakcinácia PCV13 je v cielenej prevencii CAP a IPO vyvolaných vakcinačnými sérotypmi u starších seniorov (≥ 65 rokov) podobne účinná ako všeobecne odporúčaná a etablovaná vakcinácia chrípko- vou vakcínou (45 %) (36). Dospelým osobám vo veku 50 rokov a starším je možné PCV13 podávať súčasne so sezónnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke (trivalent inactivated vaccine, TIV) a aj so sezónnou kvadrivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke (QIV). V klinických štúdiách preukázalo súbežné po- danie vakcíny PCV 13 s vakcínou proti chrípke porovnateľnú imunitnú odpoveď pre všet- ky sérotypy PCV 13 (37). Takýto postup je aj v súlade s aktuálnym odporúčaním Svetovej zdravotníckej organizácie, na základe ktorého