Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 54–59 / www.klinickafarmakologie.cz 56 HLAVNÍ TÉMA Moderní trendy ve farmakologické léčbě srdečního selhání deční frekvencí ≥70 tepů/min snížil ivabradin ve studii SHIFT incidenci souhrnného sledo- vaného parametru mortality a hospitalizací pro srdeční selhání. Evropská léková agentura (European Medicines Agency, EMA) schvá- lila ivabradin k použití v Evropě u pacientů s HFrEF a s EFLK ≤35%, sinusovým rytmempři klidové srdeční frekvenci ≥ 75 tepů/min (1, 2). Diuretika Diuretika se doporučují ke zmírnění známek a symptomů městnání u pacien- tů s HFrEF; účinky této lékové skupiny však v randomizovaných klinických studiích dosud nebyly a pravděpodobně nebudou hodnoce- ny. Kličková diuretika vyvolávají intenzivnější a kratší diurézu než thiazidová diuretika. Obě skupiny působí synergicky a jejich kombinaci lze použít k léčbě rezistentních otoků. Dávku diuretik je nutno v průběhu času upravovat podle individuálních potřeb. Z kličkových diu- retik se požívá furosemid a torasemid, z thia- zidových hydrochlorothiazid, chlorthalidon a indapamid a z kalium šetřících verospiron a spironolakton a existuje taktéž amilorid a triamterén (1, 2). Kombinace hydralazinu a isosorbid dinitrátu Tato kombinace byla testována ve studii A-HEFT u afro-americké populace a ukázala příznivý účinek na mortalitu u srdečního se- lhání vzhledem k tomu, že hydralazin v per­ orální formě v ČR není k dispozici, proto pro naše nemocné ji nelze používat (7). Digoxin Použití digoxinu lze zvážit u pacientů se sinusovým rytmem a symptomatickýmHFrEF s cílem snížit riziko hospitalizací. Účinky di- goxinu u pacientů s HFrEF a fibrilací síní nebyly v RCT hodnoceny a studie z nedáv- né doby naznačily potenciálně vyšší riziko příhod (mortality a hospitalizací pro srdeční selhání) u pacientů s fibrilací síní užívajících digoxin. Toto zjištění je však sporné. U paci- entů se symptomatickým srdečním selháním a fibrilací síní se digoxin osvědčil při zpomalo- vání rychlé komorové frekvence. Doporučuje se klidová komorová frekvence v rozmezí 70–90 tepů/min. Také je nutno kontrolovat a dodržovat plazmatickou koncentraci v roz- mezí 0,5–0,9ng/ml = 0,64–1,2nmol/l. Použití digoxinu ve studii DIG nesnížilo mortalitu, ale snížilo počet hospitalizací, tedy vedl ke zlepšení kvality života (8, 9). Nové lékové skupiny u chronického srdečního selhání Inhibitor angiotenzinových receptorů a neprilysinu Byla vyvinuta nová léková skupina inhibu- jící současně RAAS a neutrální endopeptidá- zu [angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI)]. Prvnímpředstavitelem této skupiny je molekula slučující vlastnosti valsartanu a sa- kubitrilu (inhibitoru neprilysinu). V publikované studii PARADIGM-HF byly hodnoceny dlouhodobé účinky kom- binace sakubitril/valsartan ve srovnání s ACE-I (enalapril) na morbiditu a mortalitu ambulantních pacientů s HFrEF a EFLK ≤40% a dostávali randomizovaně buď enalapril (2 × 10mg), nebo kombinace sakubitril/val- sartan (2 × 97/103mg). Primární cíle vyzněly vysoce statisticky významně ve prospěch sakubitril/valsartanu, a to jak pro složený cíl kardiovaskulární úmrtí a první hospitaliza- ce pro srdeční selhání (p < 0,001), tak pro oba jednotlivé podcíle, tedy pro kardiovas- kulární mortalitu (p < 0,001), tak pro první hospitalizace pro srdeční selhání (p < 0,001). Statisticky významně byla nižší i celková mortalita (p < 0,001). Naopak pokles renál- ních funkcí a nový výskyt fibrilace síní byl v obou skupinách podobný (10, 11). Proto se kombinace sakubitril/valsartan doporučuje u pacientů s HFrEF, kteří splňují výše uvedený profil jako náhrada za inhibitory ACE či sarta- ny (10, 11). Sakubitril/valsartan je registrován pod názvem Entresto. Glifloziny – selektivní inhibitory transportéru pro sodík a glukózu 2 (sodium-glucose co-transporter 2 SGLT2) Inhibitory SGLT2 – glifloziny byly do kli- nické praxe uvedeny jako perorální antidia- betika, která působí mechanismem zvýšené- ho vylučování glukózy močí pomocí blokády ko-transportéru SGLT2, čímž je zabráněno zpětnému vstřebání glukózy v ledvinách. Glifloziny (canagliflozin, dapagliflozin, empa- gliflozin) přinesly do léčby diabetes mellitus převratný mechanismus účinku, dlouho se totiž vůbec nevěřilo, že by bylo možné sni- žovat hladinu cukru v krvi cestou vylučování cukru močí. Zdá se, že ale mají i další než jen glykosurický efekt, např. vasodilatační či metabolické účinky. V tabulce 1 jsou klinické studie s glifloziny ukazující pozitivní výsledky v rámci kardio- vaskulární bezpečnosti a prevence srdečního selhání (3, 12, 13). Omecamtiv mecarbil Omecamtiv mecarbil je specifický srdeč- ní aktivátor myosinu. U srdečního selhání je snížená kontraktilita v důsledku ztráty acti- no-myosinových můstků. Snížený srdeční výdej způsobuje hypotenzi a aktivaci sym- patického nervového systému. Současné Tab. 1. Klinické studie s glifloziny Medikace Studie Počet PTS Charakteristika PTS Hospitalizace pro srdeční selhání (HR, CI 95% interval) empagliflozin EMPA-REG OUTCOME 7 020 Potvrzená ICHS 0,65 (0,50–0,85) empagliflozin EMPEROR reduced 3 730 Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí 0,70, (95% CI 0,58, 0,85), p <0,001 canagliflozin CANVAS 10 142 Potvrzená ICHS v 66% Rizikové faktory v 34% 0,67 (0,52–0,87) canagliflozin CREDENCE 4 401 Renální onemocnění 0,61 (0,47–0,80) dapagliflozin DECLARE-TIMI 58 17 160 Potvrzená ICHS v 41% Rizikové faktory v 59% 0,73 (0,61–0,88) dapagliflozin DAPA-HF 4 744 Symptomatické srdeční selhání 0,70 (0,59–0,83)