Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 60–68 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 61 HLAVNÍ TÉMA Kardiovaskulární nežádoucí účinky protinádorové léčby to ischaemia in anaemic patients, metabolic disorders caused by cancer or treatment, pulmonary embolism, sepsis or even as a result of direct impact of cytotoxic treatment (cisplatin, ifosfamide, gemcitabine, 5-fluorouracil, etoposide). One of major risk factors for CHF is coronary artery disease (CAD), which is a very serious late sequel of cancer therapy mainly in long time survivors. CAD may develop secondary to thoracic irradiation, dyslipidemia caused by hormonal treatment or simply as results of endothelial dysfunction caused by alkylating agents. In terms of CHF it is necessary to mention an immune related myocarditis as a rare adverse event of modern checkpoint inhibitor targeted immunotherapy. In summary, long time cancer survivors represent a subgroup of patients at great risk of developing CVD in any form. It is crucial to mention that these patients can develop typical CVD much earlier compared to standard population and therefore require special follow-up with active surveillance. Key words: cardiotoxicity, heart failure, anthracyclines, trastuzumab, cardioprotection. Trombembolická nemoc (TEN) Onkologičtí pacienti mají riziko rozvoje TEN ve srovnání se zdravou populací zvýšeno 6–7×. Nejrizikovější jsou některé hematologic- ké malignity, kde může být riziko zvýšeno až 28×. V rámci solidních nádorů jsou nejohro- ženější pacienti s nádory pankreatobiliární- ho origa, mozku, vaječníků, žaludku; přičemž pacienti s metastatickým onemocněnímmají až 20× větší pravděpodobnost rozvoje TEN ve srovnání s pacienty s lokalizovaným one- mocněním (1, 2). Kromě vlastního, ať již přímého, či nepří- mého, vlivu onkologického onemocnění se na incidenci TEN podílí i onkologické léčba. Riziko zvyšuje kromě chirurgické léčby i che- moterapie (až 6,5×), hormonální terapie (ta- moxifen, progesteron), antiangiogenní terapie (thalidomid a lenalidomid u mnohočetného myelomu, bevacizumab a tyrozinkinázové inhibitory u mnohých solidních nádorů), pří- tomnost centrálních žilních katétrů či konko- mitantní aplikace erytropoetinů (2–9). V diagnostice TEN je potřeba zdůraznit zá- sadní roli angioCT vyšetření arteria pulmona- lis. U onkologického pacienta nelze diagnózu postavit na hladině D-dimerů, echokardiogra- fickém nálezu ani klinické symptomatologii, což reflektuje i doporučení NCCN (10). Vzhledem k vysokému riziku TEN je do- poručeno u hospitalizovaných pacientů s ak- tivním onemocněním či podezřením na ma- lignitu zahájit profylaktickou aplikaci LMWH; v případě kontraindikace zajistit alespoň me- chanickou profylaxi (pneumatické bandáže, kompresní punčochy). V případě potvrzené TEN u pacientů s absolutní kontraindikací k antikoagulační terapii je doporučeno zváže- ní zavedení dočasného kaválního filtru k pre- venci masivní plicní embolie (10). Profylaktická aplikace LMWH u ambulantních pacientů až na výjimky (např. pacienti s mnohočetným myelomem na terapii s lenalidomidem) není doporučena (11). V léčbě TEN u onkologických pacientů je třeba zohlednit prognózu pacienta, rozsah onemocnění a riziko intervenčních zákroků (kanylace, evakuace výpotků, urgentní ope- race atd.). Doporučuje se při absenci kontra- indikací okamžité zahájení aplikace heparinu, LMWH či fondaparinuxu u všech pacientů. S ohledem na vysokou incidenci TEN je vhod- né zahájit terapii již při vyslovení podezření na TEN. Indikace k trombolytické léčbě se neod- lišují od standardních doporučení a je třeba přísně sledovat kontraindikace (tabulka 1). Léčba terapeutickými dávkami LMWH/ heparinu/fondaparinuxu by měla trvat 5–7 dní s následným ponecháním LMWH v redu- kované dávce na 75% (11). K terapii TEN lze u pacientů s nízkým rizi- kem krvácení použít i přímá perorální antiko­ agulancia tzv. DOAC (edoxaban, rivaroxaban a apixaban). Studie Hokusai VTE Cancer hod- notila edoxaban v dávce 60mg po 5 dnech LMWH, Select-D trial hodnotil rivaroxaban v dávce 15mg 2× denně po dobu 3 týdnů a následně 20mg 1× denně a konečně stu- die Carravaggio hodnotila apixaban v dávce 10mg 2× denně 7 dní a následně 5mg 2× denně (12, 13, 14). DOAC v terapii TEN byly ve všech zmíněných studiích zaměřených na léč- bu TEN u onkologických pacientů porovnává- ny s dalteparinem v dávce 200 IU/kg denně po dobu 1 měsíce s následnou aplikací 150 IU/kg denně po dobu 6 měsíců. Jediný rivaroxaban dle studie Select D dosáhl statisticky signifi- kantní redukce recurence TEN během 6měsíč- ní terapie (4% vs. 11%). Apixaban a edoxaban nejsou dle výsledků svých studií superiorní proti dalteparinu (statisticky nesignifikant- ní redukce rekurence TEN). Je potřeba však uvést, že oba zmíněné preparáty byly porov- návány v robustnějších souborech (1050, resp. 1170), které jistě lépe zohledňují heterogenitu onkologické populace (pozn. autora). Studie Hokusai-VTE Cancer (edoxaban), Select D (rivaroxaban) i Carravaggio (apixaban) ukáza- ly, že významné krvácení a klinicky relevantní ne-významné krvácení nejčastěji postihují gastrointestinální a urologický trakt, zvláště u pacientů s tumory v těchto lokalitách. Na základě těchto studií lze doporučit DOAC do Tab. 1. Kontraindikace k trombolýze (17) Absolutní kontraindikace trombolýzy lokální či systémové Relativní kontraindikace k trombolýze Anamnéza hemorhagické CMP (nebo CMP nejasné etiologie) v předchozích 6 měsících TIA v předchozích 6 měsících Intrakraniální tumor Těhotenství a první týden po porodu Předcházející velké trauma, operace a poranění hlavy <3 týdny Nekompresibilní punkce cévního systému Aktivní krvácení a hemorhagická diatéza Traumatická resuscitace Refrakterní hypertenze (systolický TK >180) Pokročilé onemocnění jater Infekční endokarditida Aktivní vředová choroba gastroduodena Perorální antikoagulace