Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 60–68 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 63 HLAVNÍ TÉMA Kardiovaskulární nežádoucí účinky protinádorové léčby a prognóza i HAS-bled skóre. Důležitou roli hraje také přítomnost kardiovaskulárního onemocnění, které se na vzniku FISI spolu- podílí. Tito pacienti mají zvýšené riziko pro recidivu FISI a měli bychom tudíž u nich spíše uvažovat o antikoagulační terapii. Po uvolnění DOAC pro terapii TEN lze i o této lékové sku- pině uvažovat v rámci antikoagulační terapie. Možnosti antikoagulace jsou tedy již stejné jako u neonkologické populace. Kromě fibrilace síní je onkologické léčba spojena s ostatními arytmiemi (supraventri- kulární tachykardie, komorové tachykardie, sick sinus syndrom). Prodloužení QT intervalu je sledovaným bezpečnostním parametrem nejen onkolo- gických léků, protože prodloužení intervalu je výrazným rizikovým faktorem pro rozvoj ko- morové tachykardie typu torsade de pointes. Vyjma protinádorových léků (viz tabulka 4) ve- de k prodloužení QT celá řada léků v onkologii běžně používaných (setrony, ciprofloxacin, citalopram). Navíc u onkologických pacientů dochází k prodloužení QT intervalu i v důsled- ku časté iontové dysbalance (hypokalemie, hy- pomagnesemie, hypokalcemie), dále v rámci léčbou navozené hypotyreózy a v neposlední řadě ostatními faktory jako jsou pokročilý věk či poškození ledvinných či jaterních funkcí. Proto je potřeba při nasazování antiarytmické terapie (např. cordarone, sotalol) mít toto na paměti a pacienty pečlivě monitorovat (15). Z cytostatik je proarytmogenní efekt ty- pický pro taxany (zejména paklitaxel), dále cis- platinu a již zmíněné antracykliny. Dálemohou být arytmie pozdním nežádoucím účinkem radioterapie na převodní aparát (AV blokády, sick sinus syndrom) (26), viz tabulka 4. Ischemická choroba srdeční, nově koronární nemoc (CAD) Akutní i chronické formy koronární ne- moci (CAD) patří mezi významné komplika- ce onkologické terapie. Akutní formy CAD bývají u onkologických pacientů způsobeny koronárními vasospasmy při aplikaci chemo- terapie. Nejčastěji chemoterapií indikovanou vasospastickou anginu pectoris pozorujeme při 5-fluorouracilu (5-FU), s incidencí až 68% a s ischemickými změnami na EKG až u 68% pacientů, a to v průběhu vlastní aplikace chemoterapie nebo do 5 dní od ukončení aplikace. Rizikovými faktory pro rozvoj výše popsaných komplikací je kontinuální aplikace 5-FU, dávka >800mg/m 2 , předchozí radio- terapie na oblast mediastina a samozřejmě anamnéza CAD. Totéž platí i pro kapecitabin (26, 27). Dále se s vasospastickou anginou se- tkáváme u cisplatiny a vinka alkaloidů (zejmé- na vinkristin). Druhou častou příčinou akut- ního koronárního syndromu je sekundární ischemie v terénu preexistující aterosklerózy, často v kombinaci s anémií a zanedbatelné není zvýšené riziko tepenných trombóz, ty- picky u antiangiogenní terapie (TKI, bevaci- zumab), ale i u klasických cytostatik (cisplatina aktivující trombocyty a uvolnění tromboxanu) (26, 28, 29). Důležitou roli pro rozvoj chronické CAD hraje radioterapie, při které je zasažena oblast levé poloviny hrudníku (adjuvantní radiote- rapie pro karcinom prsu, radioterapie pro morbus Hodgkin). Radioterapie v koronár- ních arteriích vede ke spuštění zánětlivé kas- kády spuštěné kyslíkovými radikály vedoucí k fibróze – stenóze, typicky v ústí hlavních koronárních tepen s převahou poškození levé koronární tepny (30). Proto jsou úmrtí v dů- sledku CAD nejčastější nenádorovou příčinou úmrtí pacientů odléčených pro Hodgkinovu nemoc (31), postihujících 10% pacientů. K roz- voji CAD jako důsledku radioterapie dochází v rozmezí 3 až 30 let s maximem výskytu ve 2. a 3. dekádě po ozáření (32–34). Pro rozvoj CAD je zásadní rozvoj en- dotelové dysfunkce (alkylační cytostatika). Prototypem endotelové dysfunkce je cispla- tina. U pacientů s testikulárními nádory po léčbě cisplatinou byly pozorovány typické změny (mikroalbuminurie, snížená fibrinolýza a zvýšené markery zánětu), a to v mediánu 7 let po ukončení terapie (35) a ve studii van den Belt-Dusebout a kolektivu zabývající se výskytem CAD u pacientů po léčbě pro testi- kulární nádory (režim cisplatina, bleomycin, vinblastin) byl medián do vzniku infarktumyo- kardu 14,3 roku od ukončení léčby se SIR 2,06 (standard incidence ratio) u pacientůmladších 45 let. Cisplatina je základním cytostatikem pro léčbu testikulárních nádorů, ovariálních karcinomů a je součástí záchranných režimů pro relabující lymfomy a jiných, platinový de- rivát – karboplatina – je součástí adjuvantní terapie u některých pacientek s karcinomy prsu. Jedná se tedy o pacienty s velkou prav- děpodobností dlouhodobého přežití. Důležitou roli samozřejmě hraje i sekun- dární hypogonadismus a změna životního sty- lu vedoucí k rozvoji metabolického syndromu (36). Obdobné změny lze pozorovat i u paci- entek po adjuvantní léčbě pro karcinom prsu, která u velké části z nich indukuje předčasnou menopauzu (37). U těchto pacientek situaci může dále zhoršit hormonální terapie inhi- bitory aromatáz snižující hladinu estrogenu, která je spojena se zhoršením lipidového spektra a dále riziko CAD zvyšuje (38). Stejně tak je hormonální terapie snižující hladinu testosteronu riziková u pacientů léčených pro karcinom prostaty (39). V rámci prevence CAD je podstatné na možnost časné manifestace myslet. Důležitou roli hraje pravidelná kontrola rizikových fakto- ru u vybraných pacientů (lipidové spektrum). Terapie a diagnostika CAD se u onkologických pacientů řídí stejnými principy jako u běžné populace. Situaci však mohou komplikovat některá specifika onkologických pacientů, jako Tab. 4. Arytmogenní působení protinádorové léčby (23) Typ arytmie Léčivé látky běžně používané Prodloužení QT TKI, inhibitory CDK 4/6 (riboliclib), vorinostat, arseni trioxid Bradykardie Bortezomib, kapecitabin, 5-FU, cisplatina, cyklofosfamid, ifosfamid, antracykliny, IL-2, metotrexát, paklitaxel, rituximab, thalidomid Sinusová tachykardie Antracykliny, karmustin, nivolumab AV bloky Antracykliny, bortezomib, cyklofosfamid, 5-FU, mitoxantron, taxany, thalidomid Poruchy vedení Taxany, cisplatina, 5-FU, antracykliny, imatinib Fibrilace síní Alkylační cytostatika, cisplatina, antimetabolity IL-2, interferony, rituximab, TKI, amsakrin, etoposid, taxany, vinca alkaloidy, nivolumab Supraventrikulární tachykardie Alkylační cytostatika, antimetabolity, antracykliny, taxany, bortezomib, interferon Komorové tachykardie/fibrilace Alkylační látky, antimetabolity, antracykliny, amsakrin, interferony, IL-2, paclitaxel, bortezomib, rituximab Náhlá srdeční smrt Antracykliny, 5-FU, interferony, nilotinib