Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 60–68 / www.klinickafarmakologie.cz HLAVNÍ TÉMA Kardiovaskulární nežádoucí účinky protinádorové léčby 66 Diferenciální diagnóza – zvážit: • ICI-asociovaná myokarditida • Virová myokarditida • Pneumonitida • Akutní koronární syndrom • Jiné příčiny srdečního selhávání vč. kardiotoxicity předchozí protinádorové terapie • Sarkoidóza Kardiovaskulární příznaky nové (ICI terapie aktivní nebo v minulosti) Anamnéza, troponin/s, EKG Troponin v normě a bez arytmií nebo převodových poruch na EKG Echokardiografie a NT-proBNP Kontrolní troponin/s a EKG za 3–5 dní Magnetická rezonance srdce – pokud vysoce suspektní myokarditida Pokračování ICI terapie Troponin zvýšený a/nebo arytmie nebo převodní porucha na EKG Diferenciální diagnóza – zvážit • Akutní koronární syndrom • Jiné příčiny srdečního selhávání a arytmií Hospitalizace pacienta – došetření • Pozastavit ICI terapii • Urgentní kardio/kardio-onkologická konzultace • Zahájení vysokodávkové kortikoterapie (metylprednisolon 1 mg/d) • Echokardiografie • Magnetická rezonance srdce (pokud je pacient schopen podstoupit vyšetření) • Endomyokardiální biopsie (pokud nutno a lze provést) • Antithymocytární nebo intravenózní imunoglobuliny a plazmaferéza (nestabilní pacient) • Zvážit alternativní imunosupresní terapii u závažného stupně myokarditidy (z endomyokardiální biopsie) nebo v případě selhání léčebné odpovědi při kortikoterapii • infliximab (pokud není srdeční selhávání), mykofenolát mofetil, tacrolimus • Terapie srdečního selhávání/kardiomyopatie • Pokud nestabilní pacient, zvážit mechanickou srdeční podporu (konzultace kardiologa) • Převod na p. o. kortikoterapii a postupné snižování • Zvážit imunosupresivní terapii s omezením kortikoidů • Pokračovat v terapii do ústupu příznaků a normalizace systolické funkce levé komory/trorponinu/převodní poruchy • Ukončení imunosupresivní terapie • Zvýšené sledování v průběhu 1 měsíce k vyloučení rekurence kardiotoxicity • Zhodnotit hrozbu vysokého riziko rekurence kardiotoxity • Monoterapie anti-PD-1 může být nízkoriziková (významná limitace dat založených na retrospektivních analýzách) • Zvýšené sledování pro riziko rozvoje kardiotoxicity Vyhnout se znovuzavedení ICI terapie Stabilní pacient Nestabilní pacient Abnormální echokardiogram nebo NTproBNP Testy v normě, příznaky trvají Abnormální kterýkoliv test Všechny testy v normě Klinické zlepšení Plná úprava stavu Částečná úprava stavu Bez rekurence myokarditidy 1 měsíc a nutné znovuzahájení terapie Obr. 1. Navrhovaný algoritmus pro diagnostiku a léčbu imunoterapií indukované myokarditidy (48)