Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 88–93 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 91 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Orálne prejavy farmakologickej liečby systémových ochorení liekmi indukovanej lichenoidnej reakcie do- chádza, môže byť aktivácia CD8+ T-buniek molekulou liečiva exprimovanou bazálnymi keratinocytmi v spojení s molekulami MHC triedy I . Takto aktivované cytotoxické CD8+ T-bunky môžu spustiť nekrózu alebo apoptó- zu keratinocytov prostredníctvom signálnych cytotoxických dráh Fas-FasL, granulyzín alebo perforín/granzym (10, 11, 12). Odlíšenie OLP a OLR sa považuje za mi- moriadne dôležité, pretože ich liečba je úplne odlišná napriek klinickej a histopatologickej podobnosti a tiež preto, že na základe viace- rých doterajších zistení sa pri OLL predpokladá o čosi vyššia pravdepodobnosť malígnej trans- formácie (13). V praxi sú orálne lichenoidné re- akcie vyvolané liekmi klinicky nerozoznateľné od orálnej formy lichen planus (14). Prejavujú sa bielymi striami, papulami, plakom, ery- témom, eróziami, ulceráciami a výraznou bolesťou v ústach. Môžu sa vyskytovať aj na miestach, ktoré sú pre OLP atypické, ako je podnebie alebo pery. Na rozdiel od OLP majú lichenoidné lézie vyvolané liekmi tendenciu byť jednostranné. Charakteristické znaky OLP a OLL sumarizuje tabuľka 1. Interval medzi prvým užitím lieku a vývo- jom OLR je variabilný, môže byť v rozmedzí niekoľkých týždňov až mesiacov, v prieme- re sú to 2–3 mesiace. Z toho dôvodu časová súvislosť medzi začiatkom príčinnej farma- kologickej liečby a nástupom lézií nemusí byť hneď zjavná (15). Dôležité je odobrať dôkladnú anamnézu užívania liekov (aj zmeny dávkova- nia) počas predchádzajúcich 12–24 mesiacov. Vo väčšine prípadov sa však lieková príčina zistí retrospektívne, a to po vysadení lieku a následnej remisii lézií. S orálnou lichenoid- nou reakciou sú spojené predovšetkým dve skupiny liekov: NSAIDs a antihypertenzíva (betablokátory, ACEI a diuretiká, najmä hyd- rochlorotiazid). K ďalším patria: perorálne antidiabetiká, antimykotiká, antikonvulzíva, imunomodulačné lieky, alopurinol a lítium. V mnohých klinických situáciách sú tieto lie- ky užívané kombinovane, na základe čoho môžeme uvažovať o ich synergickom účinku, ktorý sa uplatňuje napríklad pri Grispanovom syndróme, pri ktorom je OLP spájané s diabe- tom a arteriálnou hypertenziou. Na základe rastúcej spotreby liekov sa v súčasnosti akcep- tuje, že s ňou porastie aj prevalencia orálnych lichenoidných reakcií pripisovaných liekom (16). Diagnostiku navyše sťažuje aj skutočnosť, že niektoré lichenoidné lézie môžu byť dlho asymptomatické, a ak sa stanú symptomatic- kými až o niekoľko rokov neskôr, na zisťovanie vzťahu medzi užívaním liekov a vývojomOLL je potrebné vylúčenie prítomnosti lézie v úst- nej dutine pred podaním lieku, čo môže byť samozrejme ťažké. Gingiválna hyperplázia Gingiválna hyperplázia (tiež gingiválna fib- romatóza) všeobecne pomenúva patologický difúzny alebo lokálny rast okrajovej a pripo- jenej gingívy alebo medzizubných papíl (17). Nadmerný rast ďasien má vážny vplyv na celý dento-alveolárny aparát, pretože v jeho dôsled- ku obmedzená hygiena podnecuje zápalovú reakciu, ktorá môže zhoršiť stav parodontu a viesť až k strate zuba. Súčasne dochádza k re- čovej, žuvacej aj estetickej alterácii. Zdokumentovaných bolo už veľa príčin tohto stavu a na základe nich je gingiválna hyperplázia klasifikovaná ako zápalom indu- kovaná, spojená so systémovými ochoreniami, liekmi indukovaná a neoplastická. Z nich práve liekmi indukovaná býva najzávažnejšia. K naj- bežnejším skupinám vyvolávajúcich liekov pa- tria: blokátory kalciových kanálov (diltiazem, nifedipín, amlodipín, felodipín, nisoldipín, ve- rapamil), antikonvulzíva (fenytoín, valproát sodný, fenobarbitón, vigabatrín, primidón, etosuximid) a imunosupresíva (takrolimus, sirolimus, cyklosporín) a perorálne kontra- ceptíva (18). Napriek tomu, že u pacientov existu- jú veľmi podobné podmienky týkajúce sa dávkovania príčinných liekov a prítomnosti zubného plaku, nie u každého sa hyperplázia gingívy vyvinie. K rizikovým skupinám patria pacienti so zlou ústnou hygienou, mužského pohlavia (riziko 3-krát vyššie ako u ženského pohlavia), s nižším vekom (inverzná korelácia, citlivejšie sú deti, adolescenti aj mladí dospelí) a pravdepodobne aj s genetickou predispo- zíciou. Zvýšená senzitivita pacientov k liekmi indukovanej gingiválnej hyperplázii sa pri- pisuje biologickým rozdielom medzi ľuďmi, a to konkrétne existencii rôznych podskupín gingiválnych fibroblastov, ich metabolizmua ich interakcii s rôznymi faktormi, ako napríklad s rastovými faktormi a hormónmi (19, 20). Zjednocujúca hypotéza, ktorá v súčasnosti vysvetľuje biochemický mechanizmus vzniku liekmi indukovanej gingiválnej hyperplázie (obrázok 2), začína inhibíciou katiónových kanálov týmito skupinami liekov. Od tohto aktívneho transportu katiónovými kanálmi je závislá absorpcia folátov v gingiválnych fi- broblastoch. Sekundárnym účinkom poklesu Obr. 2. Mechanizmus liekmi indukovanej gingiválnej hyperplázie (38)