Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 99–100 / www.klinickafarmakologie.cz 100 KAZUISTIKA Dyskinézy vyvolané fixnou kombináciou orfenadrín/diklofenak u dvoch pacientok s pokročilou Parkinsonovou chorobou chrbta. Zníženie dávky ropinirolu viedlo iba k miernemu zlepšeniu a dyskinézy ustúpili až po vysadení diklofenaku/orfenadrínu. Pacientka v minulosti užívala samostatný diklofenak bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov. Kazuistika 2 V druhom prípade uvádzame 68-roč- nú ženu s 12-ročnou anamnézou PCh. Posledných päť rokov boli prítomné moto- rické aj nemotorické fluktuácie, v dôsledku čoho sa posledný rok liečila levodopa/karbi- dopa intestinálnym gélom (LCIG). Jej ranná dávka bola 9,1ml, kontinuálna dávka 6,1ml/h a extradávka 2,2ml, nočný čas bez pumpy bol prekrytý 8 mg transdermálnou náplasťou rotigotínu. Aktuálne bola prijatá na trauma- tologické oddelenie na stabilizačný chirur- gický výkon traumatickej zlomeniny druhého bedrového stavca. Pre operačné bolesti jej bol podávaný kombinovaný prípravok dik- lofenak (75mg)/orfenadrín(30mg) jedenkrát denne. Hneď prvý deň sa jej motorické fluk- tuácie zhoršili a zvýraznili sa dyskinézy, ktoré nereagovali ani na mierne zníženie dávky LCIG a musela si na istý čas vypínať pum- pu. Stav sa zlepšil až po vysadení preparátu diklofenak/orfenadrín. Rovnako ako u prvej pacientky aj v tomto prípade samostatný diklofenak v perorálnej forme k podobným komplikáciám neviedol. Diskusia Orfenadrín (vo forme hydrochloridu) sa po- užíva na liečbu Parkinsonovej choroby (PCh) už viac akopol storočia. Antiparkinsonský účinok je založený na jeho anticholínergickomúčinku (4) a pravdepodobnominhibičnomvplyve na spät- né vychytávanie dopamínu prostredníctvom dopamínového transportéra (DaT) (5). Z dôvodu negatívnych kognitívnych vedľajších účinkov dlhodobej anticholínergickej modulácie po ná- stupe éry levodopy sa predpisovanie tohto typu liekov znížilo a v súčasnosti sú vyhradené pre parkinsonizmus vyvolaný antipsychotikami, a to prevažneumladšíchpacientov. Napriek tomu sa orfenadrínpre jeho spazmolyticko-analgetický účinok široko používa v rôznych indikáciách. Obvykládávka jedo100mgdvakrát denne, čo je nižšiadávka, ako je 200–300mgpoužívanýchpri parkinsonizme (6). V našichprípadoch sa obom pacientkampodávalo intravenózne 30mgorfe- nadrínu (vo forme citrátu) denne. Naše klinické skúsenosti s pacientmi s PCh nasvedčujú, že práve títo veľmi dobre tolerujú kombinovanú formu diklofenak/orfenadrín pri liečbe musku- loskeletálnej bolesti. Mnoho pacientov navyše uvádza aj zlepšenie rigidity a/alebobradykinézy (nepublikované pozorovania). Pokročilé štádiá PCh sú však typické zužovaním terapeutického okna – rozsahu efektívnej dávky antiparkinso- ník, od minimálnej dávky, ktorá vedie k moto- rickému zlepšeniu, po dávku, ktorá vyvoláva dyskinézy (7). V niektorých prípadoch, s pokro- čilejšoudopamínergickoudenerváciou, je okno také úzke, že aj jemné zmeny dopamínergickej aktivity môžu viesť k zhoršeniu parkinsonizmu aj dyskinéz. Priniesli smeprípady dvochpacientok práve s týmto typomkomplikácie PCh. Prvá pacientka mala komedikáciu entakaponom na redukciu OFF-stavov a amantadín na kontrolu dyskinéz. Silné fluktuáciedruhej pacientky už viedli k inva- zívnej kontinuálnej liečbe vo forme LCIG. V obidvoch prípadoch bol klinický stav stabilizovaný a podanie relatívne nízkej dávky orfenadrínu v kombinácii s diklofenakomvied- lo k zvýrazneniu fluktuácií (dyskinéz). Nakoľko obe pacientky užívali samostatný dikofenak bez akýchkoľvek komplikácií, zhoršeniemimo- voľných pohybov pripisujeme práve orfenadrí- nu. Domnievame sa, že došlo k nerovnováhe medzi cholínergickou a domínergickou neuro- transmisiou s následným objavením sa závaž- ných dyskinéz, čo potvrdzuje aj ich ústup po vysadení tejto analgetickej liečby. V literatúre sú údaje aj o iných anticholínergikách, ktoré môžu zvýšiť riziko dyskinéz (8). Záverom možno povedať, že hoci je koanalgézia s orfenadrínomu pacientov s PCh všeobecne dobre tolerovaná až žiaduca, jeho anticholínergický účinok môže viesť k závaž- nýmdyskinézamu pacientov s úzkym terape- utickýmoknom. Títomusia byť liečení opatrne a v niektorých prípadoch je potrebné dočasné zníženie dávky dopamínergickej medikácie. LITERATÚRA 1. Reisman EE. Management of Arthritis and Muscle Stra- in with Minimal Dosage of Dexamethasone and Orphena- drine. International Record of Medicine. 1961; 174: 352–356. 2. Schaffler K, Reitmeir P, Gschanes A, Eggenreich U. Compa- rison of the Analgesic Effects of a Fixed-Dose Combination of Orphenadrine and Diclofenac (Neodolpasse) with Its Sin- gle Active Ingredients Diclofenac and Orphenadrine: A Pla- cebo-Controlled Study Using Laser-Induced Somatosenso- ry-Evoked Potentials from Capsaicin-Induced Hyperalgesic Human Skin. Drugs in R&D 2005; 6(4): 189–199. https://doi. org/10.2165/00126839-200506040-00001. 3. Desaphy J-F, Dipalma A, De Bellis M, Costanza T, Gaudioso Ch, Delmas P, George AL, Conte Camerino D. Involvement of Voltage-Gated Sodium Channels Blockade in the Analgesic Effects of Orphenadrine. Pain. 2009; 142(3): 225–235. https:// doi.org/10.1016/j.pain.2009.01.010 4. Gjerden P, Slørdal L, Bramness JG. The Use of Antipsycho- tic and Anticholinergic Antiparkinson Drugs in Norway after the Withdrawal of Orphenadrine. British Journal of Clinical Pharmacology. 2009; 68(2): 238–242. https://doi.org/10.1111/j. 1365-2125.2009.03446.x 5. ChengMH, Block E, Hu F, CobanogluMC, SorkinA, Bahar I. Insi- ghts into theModulation of Dopamine Transporter Function by Amphetamine, Orphenadrine, andCocaine Binding. Frontiers in Neurology. 2015 June; 6. https://doi.org/10.3389/fneur.2015.00134 6. Robinson LR, Dick THG. A Clinical Assessment of Orphena- drine (Disipal) in the Treatment of Parkinsonism. The Ulster Medical Journal. 1960; 29(1): 64–69. 7. Lindner MD, Plone MA, Mullins TD, Winn SR, Chandonait SE, Stott JA, Blaney TJ, Sherman SS, Emerich DF. Somatic Delive- ry of Catecholamines in the Striatum Attenuate Parkinsonian Symptoms and Widen the Therapeutic Window of Oral Sine- met in Rats. Experimental Neurology. 1997; 145(1): 130–140. https://doi.org/10.1006/exnr.1997.6456 8. Hauser RA, Olanow CW. Orobuccal Dyskinesia Associa- ted with Trihexyphenidyl Therapy in a Patient with Parkin- son’s Disease. Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society. 1993; 8(4): 512–514. https://doi. org/10.1002/mds.870080417.