Klinická farmakologie a farmacie – 2/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(2): 54–59 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 55 HLAVNÍ TÉMA Moderní trendy ve farmakologické léčbě srdečního selhání sartany (ARB) snižovaly úmrtnost nemocných s HFrEF více než inhibitory ACE, proto by se jejich podávání mělo omezit na nemocné s intolerancí inhibitorů ACE. Dále přidáváme blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA), při jejich intoleranci je někdy doporu- čena kombinace inhibitorů ACE + ARB ale za pečlivých kontrol u kardiologa či internisty (efekt na mortalitu u této kombinace nebyl zatím prokázán). Ivabradin, lék blokující If kanál v sinusovém uzlu, snižuje zvýšenou sr- deční frekvenci u nemocných se sinusovým rytmem, s níž se lze často u HFrEF setkat; rovněž bylo prokázáno, že zlepšuje výsledek léčby a jeho použití je tedy třeba ve vhodných případech zvážit (1–3). Výše uvedené léky je u pacientů se symp- tomy a/nebo se známkami městnání nutno užívat spolu s diuretiky. Podávání diuretik je nutno upravit podle klinického stavu pacienta. Inhibitory angiotenzin- konvertujícího enzymu (iACE) Je prokázáno, že inhibitory ACE snižují mortalitu a morbiditu pacientů s HFrEF a jejich užívání se doporučuje – pokud nejsou kon- traindikovány nebo netolerovány – u všech nemocných se sníženou ejekční frakcí. Tyto důkazy byly nejdříve popsány ve studii CONSENSUS u nemocných s těžkým sympto- matickým srdečním selháním, později i u ne- mocných s lehčím srdečním selháním např. ve studiích SAVE a SOLVD. Inhibitory ACE je nutno postupně titrovat až na maximální to- lerovanou dávku. Ve studii ATLAS bylo pro- kázáno, že vysoká dávka lisinoprilu snižuje mortalitu a hospitalizace více než malá dávka. Existují důkazy, že v klinické praxi užívá větši- na pacientů suboptimální dávky iACE, zde je pečlivé zvážení co nejvyšší tolerované dáv- ky. Inhibitory ACE jsou rovněž doporučovány u pacientů s asymptomatickou systolickou dysfunkcí LK. Evropská doporučení uvádějí inhibitory ACE: ramipril, trandolapril a lisino- pril a jako historické: enalapril a captopril (4). Blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARB) – sartany Sartany (ARB) měly např. ve studiích ELITE II, OPTIMAL, VALIANT či VAL-HEFT srovnatelný efekt s inhibitory ACE, ale měly by být podávány v případě intolerance jako náhrada za iACE (suchý kašel, angioedém). ESC Guidelines 2016 doporučují i kombinaci inhibitorů ACE + sartanů, ale jen v případě intolerance MRA. Doporučeny jsou losartan, candesartan a valsartan (1, 5). Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) Podávat MRA (spironolakton a eplerenon) se doporučuje všem symptomatickýmpacien- tům (i přes léčbu iACE a betablokátorem) se srdečním selháním a ejekční frakcí ≤35% s cí- lem snížit mortalitu a hospitalizace. Příznivý vliv byl prokázán např. ve studii EPHESUS (1, 4). MRA tedy přidáváme k inhibitorům ACE či sartanům všem symptomatickýmnemocným. Opatrnosti je třeba v případech, kdy se MRA podává pacientům s poškozením renál- ních funkcí a nemocným s hodnotami draslíku v séru >5,0mmol/l. Podle klinického stavu je nutno pravidelně kontrolovat hodnoty dras- líku v séru a renální funkce. Doporučeny jsou spironolakton a eplerenon (4). Betablokátory Betablokátory snižují mortalitu a morbidi- tu většiny symptomatických pacientů s HFrEF i přes užívání iACE. Existuje shoda, že betablo- kátory a inhibitory ACE se navzájem doplňují, a že je lze začít podávat okamžitě po stanove- ní diagnózy srdečního selhání. Toto bylo pro- kázáno např. ve studiích MERIT, COPERNICUS či CAPRICORN (1). Zdá, se že u ambulantních nemocných je vhodnější začít inhibicí ACE či sartanem a poté titrovat dávku betablokátoru. Zatím nejsou k dispozici žádné důkazy pod- porující zahájení léčby betablokátorem před zahájením podávání iACE či sartanem. Studie CIBIS III vyšla v tomto směru neutrálně (1, 3). Betablokátory je nutno začít podávat kli- nicky stabilizovaným pacientům v nízkých dávkách a dávku pozvolna titrovat až do ma- ximální snášené dávky. U pacientů přijatých do nemocnice pro akutní srdeční selhání (ASS) je nutno betablokátory začít podávat s opatr- ností ihned poté, co bylo dosaženo stabilizace pacienta (6). Doporučené BB jsou ty, které prošly vel- kými klinickými, mortalitními studiemi: biso­ prolol, carvedilol, metoprolol succinát (ZOK) a nebivolol (1). Inhibitor kanálu I f Ivabradin zpomaluje srdeční frekvenci inhibicí kanálu I f v sinusovém uzlu a je tedy nutno jej podávat pouze pacientům se sinuso- vým rytmem. U pacientů se symptomatickým HFrEF a s EFLK ≤ 35 %, sinusovým rytmem a sr- Obr. 1. Algoritmus léčby pacienta se symptomatickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí ACEi – ACE inhibitory, ARB – angiotenzin II blokátory receptoru AT1– artany, ARNI – sakubitril valsartan, CRT – resynchronizační terapie, EF – ejekční frakce, H-ISD – hydralazin-isosorbid dinitrát, LVAD – levokomorové srdeční podpory, MRA – blokátory mineralokortikoidních receptorů Pacient se symptomatickým HFrEF Diuretika k úlevě od příznaků a známek městnání Je-li EF ≤35% i přes optimální farmakoterapii nebo je v anamnéze symptomatická VT/VF, implantovat ICD Léčba ACEi a betablokátory (titrovat do max. tolerovaných dávek) Přidat MRA (titrovat do max. tolerovaných dávek) Stále symptomatický a EF ≤35% Stále symptomatický a EF ≤35% Toleruje ACEi nebo ARB Nahradit ACEi za ARNI Zhodnoť pro Indikace CRT ivabradin Sin. rytmus, QRS ≥130ms Sin. rytmus, SF ≥70/min. Zvážit digoxin nebo HISD Nebo LVAD nebo transplantaci Tyto léčebné postupy se mohou kombinovat, je-li to indikováno Žádná další akce, zvážit snížení dávky diuretika Ne Ne Ano Ano Doporučení třídy I Doporučení třídy II Ano Rezistentní symptomy