Klinická farmakologie a farmacie – 3/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(3): 70–77 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 71 HLAVNÍ TÉMA Léčba mnohočetného myelomu v roce 2021 Úvod Léčba mnohočetného myelomu (MM) pro‑ dělala od počátku 21. století několik zásadních proměn. I nadále jsou vstupně nemocní roz‑ lišováni na tzv. „transplantabilní“, tedy jedince schopné podstoupit vysokodávkovanou terapii s podporou autologní transplantace krvetvor‑ ných buněk (HDT‑ASCT), a nemocné tzv. „ne‑ transplantabilní“, kteří z důvodu věku (obvykle > 70 let), přidružených onemocnění či celkového stavu nejsou vhodnými kandidáty intenzivní léčby. Díky novým doporučením je k léčbě indiko‑ váno kromě aktivního onemocnění s příznaky orgánového postižení (CRAB–hyperkalcemie, renální insuficience, anémie, kostní léze) také onemocnění v rizikové, ale dosud bezpříznakové fázi (které dosud bylo jen sledováno), na pod‑ kladě přítomnosti tzv. biomarkerů malignity, jež zahrnují infiltraci kostní dřeně ≥ 60 % klonálních plazmocytů, poměr dominantního a nedomi‑ nantního volného lehkého řetězce v séru ≥ 100 a také > 1 léze (nad 5 mm) při vyšetření magne‑ tickou rezonancí (1). V současnosti též probíhají klinické studie cílící na možnost léčby rizikového doutnajícího myelomu. Značný posun v prognóze nemocných spo‑ čívá především v nových možnostech vstupní (indukční) terapie, zařazení léčby udržovací a též v širokém spektru nových působků, které lze použít v relapsu onemocnění. Konečně novým cílem již není dosažení jakékoli léčebné odezvy, ale pokudmožno negativity minimální zbytkové choroby (minimal residual disease, MRD) v co nejhlubší míře, tedy nepřítomnosti klonálních plazmocytů na úrovni citlivosti alespoň 10 -5 (2). K léčbě mnohočetného myelomu můžeme v současnosti využít sedm různých tříd schvále‑ ných léků: alkylační látky, kortikosteroidy, inhibito‑ ry proteasomu (PI), imunomodulační léky (IMiD), inhibitory histonové deacetylázy, monoklonální protilátky (MoAb) a selektivní inhibitory jaderné‑ ho exportu (SINE) (Tab. 1). K těmtomožnostem se ještě přidávají kombinované chemoterapeutické režimy, nové léky testované v klinických hodno‑ ceních a velký rozvoj se očekává od tzv. imuno‑ terapie, která i u multirefrakterních nemocných v pozdní fázi choroby dosahuje významného léčebného účinku. Transplantabilní nemocní Obecné schéma léčby transplantabilních pacientů s nově diagnostikovaným MM (ob‑ vykle do 70 let a bez limitujících komorbidit) je založeno na 3–6 cyklech indukční terapie, následné vysokodávkované léčbě a léčbě udr‑ žovací (Obr. 1). V rámci vstupního vyšetření jsou nemocní stratifikováni podle přítomnosti vysoce rizikových cytogenetických změn na jedince s vysokým rizikem a nemocné se standardním rizikem. Za vysoce rizikové cytogenetické změny jsou v současnosti považovány t(4; 14), t(14; 16), t(14; 20), del17p, gain 1q, mutace p53 (3). Indukce Indukční léčba spočívá na troj či čtyřkombina‑ ci léků (4, 5). Základem je obvykle proteasomový inhibitor bortezomib spolu s kortikosteroidem dexametazonem s přidáním alespoň jednoho dalšího léku z jiné skupiny (6, 7). Za optimální kombinace se v současnosti považují režimy VRD (bortezomib, lenalidomid, dexametazon), případně Dara‑VTD (daratumu‑ mab, bortezomib, thalidomid a dexametazon). Alternativami jsou pak trojkombinace VTD (bortezomib, thalidomid a dexametazon), pří‑ padně VCD (bortezomib, cyklofosfamid, dexame‑ tazon). Z randomizovaných klinických studií je zřejmé, že režim VTDmá vyšší léčebnou odezvu než režimVCD, a přidání monoklonální protilátky daratumumabu vede k dalšímu prodloužení doby bez progrese (progression free survival, PFS) (8, 9). Samotný režim VRD dosahuje vyšší léčebnou odezvu i PFS než kombinace VTD, tyto režimy však nebyly nikdy přímo srovnávány, pouze na podkladě retrospektivních analýz (10). V součas‑ nosti probíhají klinická hodnocení, která posuzují možný přínos dalších nových léků a kombinací v indukční terapii MM, jako velmi perspektivní se jeví např. režimDara‑VRD (daratumumab, borte‑ zomib, lenalidomid, dexametazon) (11). Vysokodávkovaná léčba a transplantace krvetvorných buněk Vlastní vysokodávkovaná léčba s následnou podporou autologní transplantace krvetvor‑ ných buněk (HDT‑ASCT) se od svého zave‑ dení v 80. letech 20. století příliš nezměnila. Základem je podání vysoké dávky melfalanu (200 mg/m 2 – MEL200), který navozuje nejvyšší procento kompletních remisí (12). Přidání dal‑ MAINTENANCE Optimální: LEN Alternativa: VTD, VCD Obr. 1. Obecné schéma léčby nově diagnostikovaného mnohočetného myelomu Transplantabilní nemocní Netransplantabilní nemocní INDUKCE INDUKCE HDT–ASCT MAINTENANCE Optimální: VRD nebo Dara VTD Alternativa: VTD, VCD Do roku 2019: VMP, RD Od roku 2019: VRD, DaraRD, DaraVMP VRD – bortezomib, lenalidomid, dexametazon DaraVTD – daratumumab, bortezomib, thalidomid, dexametazon VTD – bortezomib, thalidomid, dexametazon VCD – bortezomib, cyklofosfamid, dexametazon LEN – lenalidomid Ixa – ixazomib BTZ – bortezomib VMP – bortezomib, melfalan, prednison RD – lenalidomid, dexametazon DaraRD – daratumumab, lenalidomid, dexametazon DaraVMP – daratumumab, bortezomib, melfalan, prednison Černě zvýrazněné kombinace jsou používány (mají úhradu) v době sepsání článku v podmínkách ČR.