Klinická farmakologie a farmacie – 3/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(3): 70–77 / www.klinickafarmakologie.cz 74 HLAVNÍ TÉMA Léčba mnohočetného myelomu v roce 2021 se o studii SWOG, která potvrdila lepší výsledky režimu VRD (bortezomib, lenalidomid, dexame‑ tazon) oproti dvojkombinaci RD – s mediánem PFS 41 vs. 29 měsíců (28). Podobných výsledků dosáhla studie ALCYONE, která potvrdila pří‑ nos přidání daratumumabu ke kombinaci VMP. RežimDara‑VMP dosáhl významně lepšího me‑ diánu PFS–36,4 vs. 19,3 měsíců (29). Studie MAIA, která porovnává přidání daratumumabu ke kom‑ binaci RD, dosud probíhá, zatím bez dosažení mediánu PFS ve zkoumaném rameni DRD i po téměř 5 letech sledování, ale s výrazně lepším průběhem křivek přežití než v kontrolním rameni RD (30, 31). Lze očekávat, že se režim DRD stane novým zlatým standardem, obdobně jako se jím stal již u nemocných s relapsemmnohočetného myelomu (32). Vstupní léčba se u všech nových kombinací obvykle podává kontinuálně, po několika cyk‑ lech (obvykle 6–12) dochází k redukci, případně vypuštění některých léků z kombinace s ply‑ nulým navázáním léčby udržovací (obrázek 1). Obdobně jako u transplantabilních pacientů však zůstává nevyjasněna otázka délky léčby. Všechny tři doporučované režimy, VRD, DaraVMP i DRD, jsou indikovány „do progrese“, nicméně data z klinických hodnocení i z rutinní klinické praxe dokladují postupnou kumulaci toxicit. Proto je i u těchto režimů zvažováno ukončení léčby po limitovaném počtu cyklů, případně po dosažení a udržení MRD negativity. Léčba relapsu mnohočetného myelomu Přestože jsou možnosti léčby relapsu po‑ měrně široké, klíčovou molekulou pro relabo‑ vaný MM je v současné době lenalidomid (LEN). Pro nemocné, kteří nejsou LEN refrakterní, je ve většině případů indikována terapie lenalido‑ mid, dexametazon (Rd) spolu s třetím novým lékem. Řada klinických hodnocení fáze III proká‑ zala účinnost kombinovaných režimů, například s daratumumabem (DRD), karfilzomibem (KRD), ixazomibem (IRD), elotuzumabem (EloRD) či bortezomibem (VRD) (32–35). Zejména trojkombinace daratumumab, le‑ nalidomid a dexametazon (DRD) zaznamenala mimořádný léčebný účinek s vysokým procen‑ tem kompletních remisí (CR–56,6 %) včetně negativity zbytkové choroby (MRD–30,4 %) s významným prodloužením mediánu PFS na 44,5 měsíců, proto je v současnosti upřednost‑ ňována u většiny relabujících pacientů (36). U nemocných refrakterních či jinak ne‑ vhodných pro léčbu LEN je zatím volba tera‑ peutického postupu výzvou, protože většina kombinací nedosahuje takové doby bez pro‑ grese, jako je tomu u režimů založených na LEN. Trojkombinace s lenalidomidem ve většině případů přesahují medián PFS 20 měsíců, bez Standardní riziko Transplantace Konsolidace/Maintenance Indukce 4–6× Optimální: VRD nebo Dara–VTD Alternativa: VTD, VCD 3×VRD Částečná HDT–ASCT LEN maintenance Sběr krvetvorných buněk a zamražení + konsolidace 5×VRD LEN maintenance HDT–ASCT v relapsu Vysoké riziko Transplantace Udržovací léčba BTZ+LEN LEN maintenance Konsolidace/Maintenance Konsolidace 8–12×VRD Indukce 4–6× Dle možností: VRD, DaraVTD, VTD, VCD 3–4× VRD nebo Dara–VRD Časná HDT–ASCT Tandemovaná ASCT Obr. 2. Algoritmus léčby u nově diagnostikovaného MM vhodného k transplantaci–Evropa vs. USA* Černě – společná doporučení; Červeně – doporučení Mayo Clinic; Modře – doporučení ESMO Základní rozdíly mezi doporučeními ESMO a dle Mayo clinic Standardní riziko: Evropská doporučení: po indukci 4–6 cykly z vybraných léčebných možností následuje časná ASCT s následnou udržovací léčbou lenalidomidem Mayo Clinic doporučení: po indukci 3 cykly VRD lze pokračovat časnou transplantací a udržovací léčbou lenalido‑ midem (stejně jako v evropských doporučeních), nebo lze u jedinců s nízkým rizikem provést sběr krvetvorných bu‑ něk a podat konsolidaci 5 cykly VRD s následnou udržovací terapií lenalidomidem (bez provedení transplantace kr‑ vetvorných buněk, ta je rezervována pro případný relaps). Vysoké riziko: Evropská doporučení: indukce i udržovací léčba je shodná jako u standardního rizika, navíc je doporučena tan‑ demová ASCT. Mayo Clinic doporučení: po indukci 3–4 cykly VRD nebo DaraVRD je doporučena časná transplantace s násled‑ nou konsolidací 8–12 cykly VRD a udržovací léčbou bortezomibem (či lépe v kombinaci s lenalidomidem). VRD – bortezomib, lenalidomid, dexametazon Dara-VTD – daratumumab, bortezomib, thalidomid, dexametazon VTD – bortezomib, thalidomid, dexametazon VCD – bortezomib, cyklofosfamid, dexametazon Dara-VRD – daratumumab, bortezomib, lenalidomid, dexametazon BTZ – bortezomib LEN – lenalidomid HDT-ASCT – vysokodávkovaná chemoterapie s podporou autologní transplantace krvetvorných buněk * Volně dle Rajkumar et al, 2021, Dimopoulos et al, 2021 (4, 5)