Klinická farmakologie a farmacie – 3/2021

www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2021; 35(3): 70–77 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 75 HLAVNÍ TÉMA Léčba mnohočetného myelomu v roce 2021 něj obvykle stěží dosahují 12 měsíců. Přesto se postupně rozšiřuje spektrum režimů založených na inhibitorech proteasomu (bortezomib a kar‑ filzomib), případně kombinace s dalším IMiDem, pomalidomidem. Zásadní posun v léčbě přinesly zejména monoklonální protilátky (daratumu‑ mab, isatuximab, elotuzumab), které lze účin‑ ně kombinovat s většinou používaných tříd, a u nejnovějších kombinací, jako je režim DKD (daratumumab, karfilzomib, dexametazon) či IsaKD (isatuximab, karfilzomib, dexametazon) lze předpokládat, že hranici mediánu PFS 20 měsíců pokoří (37, 38). Výběr režimu závisí na řadě přidružených ukazatelů. Za nejdůležitější jsou považovány agresivita relapsu, předešlá léčba a její efekt a celkový stav pacienta (5). Mezi další neméně důležité parametry patří cytogenetické riziko, forma aplikace léčby, komorbidity a preference nemocného. Ve většině případů je ale volba za‑ stíněna mimořádným účinkem režimu DRD, byť vzájemně byly jednotlivé režimy porovnávány jen nepřímo. Díky posunu nových léků do první linie léč‑ by je v současnosti poněkud složitější vyznat se ve volbě léčby relapsu. Odlišný algoritmus byl recentně publikován v evropských ESMO guidelines i v doporučeních mezinárodní myelo‑ mové pracovní skupiny (International Myeloma Working Group, IMWG) (Obr. 3, 4) (4, 39). Při po‑ drobnějším náhledu je však zřejmé, že obě do‑ poručení navrhují shodné postupy, zásadní je předchozí LEN refrakterita a u ESMO guidelines též zohlednění předpokládané předchozí léčby. S posunem těch nejúčinnějších kombinací do předních linií se stává hlavní otázkou léčba třetí a vyšší linie, kdy lze předpokládat refrakte‑ ritu na tři hlavní třídy, tj. na minimálně jeden lék ze skupiny PI, IMiDů i MoAb. Takoví nemocní jsou označováni jako tripple‑refrakterní (případně multirefrakterní) a jejich prognóza obvykle ne‑ přesahuje 6 měsíců (4). I pro tyto nemocné začí‑ ná narůstat spektrum léčebných možností, byť jejich účinky bývají v pozdních liniích limitované. V pozdních fázích MM lze použít např. tzv. „malé molekuly“, které zlepšují účinek dosavadních dvojkombinačních režimů. Mezi ně patří napří‑ klad inhibitor jaderného transportu selinexor, případně inhibitor bcl-2 signalizace venetoclax. Svůj účinek v pozdních fázích léčby prokázal též belantamab mafodotin, který je kombina‑ cí účinného cytostatického léku (auristatin F) a monoklonální protilátky, která umožňuje cílené uvolnění cytostatika v nádorové buňce. Obecně jsou u všech nemocných doporučovány trojkombinace léků, které mají vyšší účinnost. Pro křehké seniory však často bývá léčba příliš toxická, proto může být do‑ statečný i dvojkombinační režim. Naopak pro vhodné kandidáty je možné využít další (druhé, třetí…) autologní transplantace krvetvorných buněk, zejména při dobrém a dlouhotrvajícím účinku první HDT‑ASCT. V pozdějších fázích léčby již obvykle není hlavním cílem dosažení MRD negativity, kom‑ pletní remise či lepší odezvy, ale udržení stability onemocnění a dobré kvality života. Obvykle je strategie založena na podání léků, které do‑ sud nebyly v léčbě použity, případně v nových kombinačních režimech dle individuálního sta‑ vu a tolerance nemocného. Dle možností je vhodné využít nabídky klinických hodnocení, případně nově schvalovaných léků. Současný doporučovaný algoritmus pro léčbu relabova‑ ného MM je uveden na obrázku 3 a 4. Cílená léčba mnohočetného myelomu Umnohočetného myelomu zatím neexistu‑ je „cílená léčba“ v pravém slova smyslu. Přesto jsou v určitých případech preferovány konkrétní režimy, které mají vyšší účinnost, případně sni‑ žují negativní dopad známých prognostických ukazatelů. Pacienti s přítomností t(4;14) by měli být preferenčně léčení PI, nemocní s t(11;14) či zvýšenou expresí bcl-2 zase obvykle dobře od‑ povídají na léčbu IMiDy či venetoclaxem (5). Např. kombinace inhibitoru bcl-2 venetoclaxu s bortezomibem a dexametazonem u nemoc‑ ných s prokázanou t(11;14) či zvýšenou expresí První relaps 2+ relaps Refrakterní k lenalidomidu NE Preferované režimy: DRd KRd Preferované režimy: Jakýkoli dříve nepoužitý režim: DPd, IsaPd, EloPD, PCd, KPd, PD IsaKd, DKd , Kd... Alternativy: Schválené léky: belantamab mafodotin, selinexor, panobinostat Dosud neschválené léky: melflufen, BCMA cílená léčba, CAR-T, bispecifické protilátky, venetoclax Preferované režimy: PVd DKd IsaKd Alternativy: DVd, Kd, DKd, IsaKd , IRd, EloRd , PVd, SVd Pokud nelze D, Isa, K: Rd, Vd, VTd, VCd, VMP Alternativy: DVd, Kd KPd, DPd, IPd Pokud nelze D, Isa, K, P: VCd , Vd, VMP ANO Obr. 3. Algoritmus léčby relapsu mnohočetného myelomu dle IMWG* Vysvětlivky: D = daratumumab, Isa = isatuximab, Elo = elotuzumab, V = bortezomib, K = karfilzomib, I = ixazomib, T = thalidomid, R = lenalidomid, P = pomalidomid, S = selinexor, C = cyklofosfamid, M = melfalan d = dexametazon (malé písmeno značí preferované podávání 1x týdně) kurzíva – režimy, které nemají t.č. úhradu v ČR *volně dle Moreau P. et al, 2021 (38)