Klinická farmakologie a farmacie – 3/2021

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(3): 70–77 / www.klinickafarmakologie.cz 76 HLAVNÍ TÉMA Léčba mnohočetného myelomu v roce 2021 bcl-2 je jedna z mála kombinací bez IMiDu, u níž medián PFS přesahuje 20 měsíců (40). V případě vysoce rizikového cytogenetického profilu – tedy přítomnosti alespoň jedné z uvedených aberací – t(4;14), t(14;16), del17p a amplifikace 1. chromozomu – jsou vhodné kombinované režimy PI a IMiDů (5). Otázkou cílené léčby MM na podkladě specifických genetických abera‑ cí se zabývá např. probíhající studie MyDRUG (Myeloma‑Developing Regimens Using Genomics) (41). Imunoterapie S příchodem nových léčebných možností je neustále možné posouvat hranice a prodlu‑ žovat přežití i nemocných v pozdních fázích MM. Velký posun se očekává zejména od imu‑ noterapie, která zatím není rutinním postupem, dosavadní výsledky klinických hodnocení jí ale předpovídají velmi nadějnou budoucnost. Častým cílem imunoterapie je molekula BCMA (B‑cell maturation antigen), případně další po‑ vrchové molekuly vyskytující se na povrchu myelomových plazmocytů. Dva hlavní principy imunoterapie u MM využívají buď tzv. bispe‑ cifických protilátek (BiTE, bispecific T‑cell en‑ gagers), které kromě navázání na nádorovou buňku svým druhým koncem přitahují a aktivují efektorové buňky (primárně T‑lymfocyty, dále makrofágy, NK buňky či dendritické buňky) k účinné eliminaci myelomových plazmocytů; nebo se jedná o tzv. CAR‑T buňky (chimeric antigen receptor T), což jsou vlastně uměle geneticky modifikované T‑lymfocyty (obvykle přímo od pacientů) tak, aby cíleně rozpozná‑ valy nádorové buňky a vedly k jejich eliminaci imunitními mechanismy. Prvotní studie využívající imunoterapii dosahují i v pozdních fázích MM překvapivě vysokou léčebnou odezvu, nezřídka přesahující 80 % včetně vysokého procenta kompletních remisí (nad 30 %), zatím je ale hlavní otázkou dlouhodobý léčebný účinek, neboť u většiny publikovaných prací zatím medián PFS zřídka přesahuje 12 měsíců, jde však o značně předlé‑ čené a multirefrakterní sestavy nemocných (42–44). Přesto jde do budoucna o velmi per‑ spektivní léčebný přístup a lze očekávat v pří‑ padě potvrzení účinnosti jeho širší a zásadní využití zejména v časnějších fázích léčby. Shrnutí „ Transplantabi lní nemocní s nově diagnostikovaným MM (věk obvykle do 70 let, v dobrém klinickém stavu, bez limitujících komorbidit) jsou indikováni k indukční terapii s následnou HDT‑ASCT a udržovací léčbou. „ Cílem léčby je dosažení a udržení ne‑ gativity minimální reziduální nemoci (MRD-). „ V indukci je v současnosti zlatým standardem kombinace bortezomibu a dexametazonu s alespoň jedním dal‑ ším novým lékem. „ Udr žovací léčba lenal idomidem významně prodlužuje PFS i OS. „ Nemocní nevhodní k autololog‑ ní transplantaci jsou v současnosti indikováni k dlouhodobé léčbě. Mezi doporučované postupy patří režimy VRD, DaraRD či DaraVMP. „ Monoklonální proti látky význam‑ ným způsobem zlepšují prognózu nemocných s MM a jsou indikovány pokud možno co nejdříve. DRD, KRD, EloRD , IRD DaraKD, IsaKD PVD, SVD Po první linii léčby režimem VRD Po první linii léčby režimem DRD Po první linii léčby režimem DaraVMP DRD, KRD, EloRD DaraKD, IsaKD DaraVD PVD, SVD, VenVD KRD, EloRD , IRD DaraKD, IsaKD PVD, SVD, KD, VenVD KRD, EloRD , IRD VRD SVD , KD, VenVD DaraKD, IsaKD PVD, SVD DaraKD , IsaKD PVD, SVD , KD, VenVD EloRD Obr. 4. Algoritmus léčby relapsu mnohočetného myelomu dle ESMO* Vysvětlivky: D, Dara = daratumumab, Isa = isatuximab, Elo = elotuzumab, V = bortezomib, K = karfilzomib, I = ixazomib, R = lenalidomid, P = pomalidomid, S = selinexor, C = cyklofosfamid, D = dexametazon červeně – první tři kombinace doporučované v ESMO guidelines kurzíva – režimy, které nemají t.č. úhradu v ČR *volně dle Dimopoulos et al, 2021 (4) DaraKD , IsaKD DaraPD , IsaPD , EloPD, Druhý a vyšší relaps PCD, Dara DaraKD , IsaKD DaraPD , IsaPD , EloPD , DaraVD SVD, VenVD belantamab mafodotin BTZ a LEN refrakterní LEN refrakterní PI senzitivní Alternativní volba (méně preferované) "tripple class" refrakterní (PI, IMiD, MoAb) LEN senzitivní LEN senzitivní LEN refrakterní LEN refrakterní BTZ senzitivní BTZ senzitivní BTZ a LEN refrakterní BTZ refrakterní