730
www.klinickafarmakologie.cz340804301076513320121425327329234035839843647950254457164568672477179183988990895196610061045
/26318043010757
Klin2707804301077091109157
Farmakol2884804301074279105179220258305325
Farm3229804301074178105179
2021;3428804301074487128167177
35(3):3625804301074485107149171185
70–773830804301074485133173217
/40668043010757
KLINICKÁ41438043010771115135194215269315373
FARMAKOLOGIE4536804301074392140212267313373416476535556599
A51568043010753
FARMACIE5230804301074292139211266317338381
7556558026012657111
HLAVNÍ4945207012670127198263336370
TÉMA5336207012658115205275
Léčba43013650106296196132172
mnohočetného448836501065394135176217252284317359391432473
myelomu497636501065289121152191245286
v5277365010637
roce532936501063475110142
202154863650106326596127
něj34362301074892111
obvykle474623010750100140184222243287
stěží78162301073665107144163
dosahují96462301075199133175223270289308
12129162301074784
měsíců.1395623010776120154172212259274
Přesto168962301074773116149178225
se193462301073680
postupně34376301074997130158205254301345
rozšiřuje70776301072369103138156181228247289
spektrum101676301072978122159189215262335
režimů137076301072365101119192238
založených16277630107327492139174216263301340387
na34390301074889
inhibitorech45290301071664112131180199227274301344385433
proteasomu90590301074774121149191231264313387434
(bortezomib135990301072272121148179221259306380398448
a1827903010738
kar‑188590301073678104129
filzomib),3431043010723436197143216234283304317
případně67910430107467391140181229277320
kombinace1018104301073581154203222269309349391
s14281043010730
dalším1477104301074585104135153226
IMiDem,1722104301071684103160204277292
pomalidomidem.343118301074996168208225243290337409427474517588603
Zásadní965118301074484116156204250268
posun1252118301074492124170216
v14871183010736
léčbě154111830107155897145188
přinesly174811830107457088135177210227266
zejména343132301073781101176221271313
monoklonální6761323010782132182231271292342392434453502522
protilátky1218132301075886134162182201243271310354
(daratumu‑1593132301073179121148191219268343392421
mab,3431463010774116166181
isatuximab,544146301072659101129177217237311352403418
elotuzumab),982146301075070119147195233282356397448470484
které1486146301074576119146190
lze1696146301072663106
účin‑1822146301075596115163192
ně343160301075096
kombinovat460160301074696173224245295345387431459
s9401603010742
většinou1003160301074994123160179229280330
používaných13541603010758110160198219261305355395437487
tříd,186216030107366484135152
a3431743010741
u4041743010752
nejnovějších476174301075397116164212253296314347365405453
kombinací,949174301074390164214233281322362381396
jako1365174301072464102150
je1534174301072568
režim1622174301073274112131204
DKD18461743010763108168
(daratumumab,343188301072472115142185213262338387463505556571
karfilzomib,935188301074589116144165185222271347366417433
dexametazon)13881883010757102144186262307336379417466516538
či1947188301074867
IsaKD34320230107195091135193
(isatuximab,55520230107203869110136183221240311351399413
karfilzomib,987202301073476101127146164199245318336384398
dexametazon)1404202301074487126166238281308348384430478498
lze192120230107165193
předpokládat,343216301074975117166214262300320359407447473489
že851216301073274
hranici944216301074470110157175214232
mediánu11952163010770113162180219266312
PFS1526216301074281120
201665216301074082
měsíců17662163010769112145162201248
pokoří343230301075099137185211231
(37,593230301072467107113
38).726230301074487109123
Výběr483244301074689140186213
režimu716244301073477115135210258
závisí995244301074386127147180199
na1214244301075698
řadě1332244301073476126171
přidružených1523244301075885105155182231269313362401442491
ukazatelů.343258301074989133172216244288309358374
Za7382583010756100
nejdůležitější8592583010756102122173223242288327347377421440474494
jsou1374258301072761111161
považovány15562583010758109151195233282324367417458
agresivita343272301074294121166201221264284314357
relapsu,721272301073479100142194229278294
předešlá1036272301075987132184230265285327
léčba1384272301072773116167211
a16162723010749
její168627230107277292112
efekt1819272301075277123162195
a3432863010741
celkový404286301074487106144191231274
stav698286301073867109148
pacienta866286301075596137155199247274315
(5).120128630107297194107
Mezi13282863010774119156175
další1523286301075494113146164
neméně1707286301075397170215263307
důležité343300301074997117161199218247290
parametry653300301075799126168243288316343387
patří1060300301075799127154173
cytogenetické1253300301074891122170220265314359387406447486529
riziko,180330030107335390110148196211
forma34331430107247198172213
aplikace576314301073989108127165207247290
léčby,886314301071761102151191202
komorbidity1108314301073784158207234284303352371399441
a15693143010739
preference1628314301074875118142185212255303343386
nemocného.214162301074892166214255303347395444459
Ve262062301074283
většině272362301073880108143161209252
případů29956230107477392142183232280
je329462301071660
ale337462301073756100
volba349462301073785104153195
za‑370862301073376104
stíněna21417630107336280128171219259
mimořádným241976301077089161209236277325373411485
účinkem292376301074584103150187230303
režimu324576301072366102121194241
DRD,3505763010755100158171
byť369576301074786117
vzájemně214190301074179122141184258306350
byly251190301075695115155
jednotlivé268690301072670120168216243262281322365
režimy307190301073376113132205244
porovnávány3335903010756105132179219268309349390438477
jen2141104301071963111
nepřímo.2272104301074892142169188261310325
Díky2281118301075877117160
posunu2461118301074695129176224271
nových2752118301074594134177217265
léků303611830107166098146
do3202118301074694
první3316118301074773117166185
linie352111830107163482100144
léč‑3685118301071660101127
by2141132301075091
je2252132301072671
v23431323010748
současnosti2412132301074090139180222257305355389419438
poněkud28701323010757108157202241290341
složitější3231132301074160109146166194238257290309
vyznat3560132301074893132182224251
se2141146301073479
ve2240146301074892
volbě2352146301074896116166212
léčby2584146301072671113163203
relapsu.280714630107347797138189223270287
Odlišný31141463010768119138157190239278
algoritmus3412146301074968118167195214243318366400
byl2141160301075191112
recentně2273160301073478120164213241291336
publikován26291603010758108158179198237285326369418
v30681603010748
evropských3137160301075193121169221255294338379428
ESMO3585160301075094165227
guidelines2141174301074894112159202220238284327360
i25191743010715
v25531743010736
doporučeních2608174301074591140188214260299340387405443490
mezinárodní31171743010768111147165212251277322371417435
myelo‑35711743010768106148166213241
mové21411883010774122162205
pracovní2366188301074774115156202242291310
skupiny2696188301073068116165184232271
(International298618830107214088114157183232273300318366415456474
Myeloma34801883010767107150169217291332
Working21412023010774120147185206253303
Group,2464202301075582129177227241
IMWG)2725202301071888161216239
(Obr.2984202301072382132159171
3,3175202301074358
4)3252202301074365
(4,333720230107236479
39).3435202301074385108121
Při357620230107446988
po‑3684202301074998128
drobnějším2141216301074975122172221265284316335408
náhledu2569216301074989138157201251298
je2887216301072063
však2970216301074175117155
zřejmé,3145216301073663106125198243257
že3422216301073780
obě3521216301074999144
do‑3684216301075098128
poručení2141230301075099127175216259307326
navrhují2487230301075596136163212260279298
shodné2805230301074088137187236280
postupy,31052303010757106140169218267307319
zásadní3444230301074385119161211259278
je3742230301072670
předchozí2141244301075076119169210258306342361
LEN2522244301073880137
refrakterita267824430107256892119161199230272299318346388
a30852443010739
u31442443010746
ESMO3210244301074082151212
guidelines3442244301074795113162206226244292336370
též2141258301072870106
zohlednění2266258301073380128146190239287330378396
předpokládané2681258301074672115164213262300320360409449496540
předchozí3240258301074673115164204252300335353
léčby.361325830107155999148187199
S22812723010742
posunem23422723010754103137184232276349
těch2711272301073274115163
nejúčinnějších2894272301075296115162202221269317361379412430470518
kombinací3432272301074289163213232280321361380
do2141286301074997
předních2258286301075480123173221240280328
linií260628630107234189108126
se2752286301073782
stává2853286301073867108148189
hlavní3062286301075271112152201219
otázkou3301286301075279121158196244292
léčba3613286301072367108157199
třetí214130030107285497125144
a23043003010742
vyšší2366300301074184118151169
linie,255530030107203886104148163
kdy2737300301073987128
lze288430030107205699
předpokládat3003300301075077120170219269307328368418458486
refrakte‑350830030107277094122163201232275304
ritu214131430107274674122
na2283314301074586
tři238931430107255271
hlavní2479314301074665106145194213
třídy,271231430107255171120160172
tj.290331430107264561
na2983314301074687
minimálně3089314301077290138157230271290338382
jeden3490314301071761111155203
lék371331430107166098
ze393962301073677
skupiny403562301073066113161179226263
PI,43176230107415872
IMiDů440862301071584102158205
i4631623010715
MoAb.4665623010766113163211226
Takoví491062301073771108154193211
nemocní514062301074487159206246293310
jsou54696230107154794141
označováni393976301074985136178219267309352401420
jako438076301072668107156
tripple‑refrakterní45577630107356383134185206251281310354379407450489521565593643662
(případně524076301073183110130181224275324370
multirefrakterní)3939903010774121140168187213256280308349387418461487536554583
a4541903010742
jejich46039030107216483102142190
prognóza481390301075177125175223271306349
obvykle5181903010749100140183222242286
ne‑548790301075094123
přesahuje3939104301074976118151193240287306349
643071043010741
měsíců43671043010770114147165204251
(4).46381043010720618295
I47531043010715
pro4788104301074673119
tyto492610430107256798144
nemocné5089104301074589162210250298342
začí‑5450104301073375115133160
ná3939118301074889
narůstat4048118301074889115163196225266294
spektrum4361118301073483128166197224272346
léčebných4726118301072064105147197245284323371
možností,51171183010774122158207255289318336352
byť5489118301074989121
jejich39391323010719628098137184
účinky4142132301074483101147184226
bývají4387132301074684127168186204
v46101323010736
pozdních4665132301074694128176222240279326
liniích50101323010716338098116155201
limitované.5230132301071634105123151196235276323366380
V39391463010745
pozdních4004146301074694129176224242281329
fázích435214630107206198117156204
MM45751463010766135
lze472914630107165294
použít4842146301074795142179197225
např.5086146301074585133160170
tzv.5275146301072462106117
„malé5411146301072397137156199
molekuly“,39391603010775125146191231280300341371382
které4342160301074577121149193
zlepšují4555160301074465110161196244264284
účinek4859160301075698117166212251
dosavadních51311603010757106141184225268319368388429479
dvojkombinačních3939174301074990138157195242316365385433473514562580620668
režimů.4627174301072770107126200247262
Mezi49091743010770115152171
ně5100174301074993
patří5212174301075192120146165
napří‑5397174301074990139166185213
klad3939188301073960101151
inhibitor4110188301072675124143193213241289316
jaderného4446188301072768118163190239284333383
transportu4849188301073562104153187237287314346395
selinexor,5264188301074186105124173218258306334346
případně393920230107507695145186236284328
inhibitor4287202301071563111130179198226273300
bcl-24607202301074688106134173
signalizace480020230107304897145186205223260302343385
venetoclax.5205202301073881129173201247289307348388405
Svůj3939216301074382132151
účinek4111216301075597116165211250
v43812163010749
pozdních44502163010757108144194243262304353
fázích4823216301073174113133174223
léčby5067216301072671113164204
prokázal5292216301075785133173216255298318
též3939230301072871108
belantamab40672303010757102122163211238280354395445
mafodotin,45322303010781122146194244293321340388404
který4956230301074576119145189
je5165230301072670
kombina‑5255230301074593167217237285326355
cí3939244301074160
účinného4019244301075697116165214260309359
cytostatického4398244301074891123171205235277305325366405449498548
léku4966244301072772111160
(auristatin5146244301073271120147167200230272300320369
F)5535244301074975
a39392583010740
monoklonální39982583010768115162209246266313360399417463481
protilátky,4497258301074671117143161179218244281322333
která4848258301073464105130170
umožňuje50372583010743115162196243289307349
cílené540525830107355373115162205
uvolnění3939272301074889136156204248296314
cytostatika4273272301074083114160194223264291310348390
v46832723010741
nádorové4743272301074989139187214261301345
buňce.5107272301075098146187229244
Obecně40792863010762118169215269318
jsou44222863010768106160214
u46602863010798
všech47822863010791130179226279
nemocných50862863010798148227281328382425470524
doporučovány3939300301074998149199226275316363404446494533
trojkombinace4492300301073562110129168216290341360409450491534
léků,5046300301072670109158173
které5239300301074677120147190
mají54493003010781123142161
vyšší3939314301074286121155174
účinnost.4134314301075697116166215265300330347
Pro4501314301075380129
křehké4650314301074675119169208252
seniory4923314301074186136155205233277
však5221314301074883126165
často5407314301074790124154203
bývá3939328301075091136178
léčba4138328301072671113163206
příliš4364328301075785104126145178
toxická,4562328301073583122142183222265281
proto4864328301075784132161208
může50923283010782130168212
být5324328301075797129
do‑54743283010756106136
statečný3939342301073463105133176218266306
i42653423010725
dvojkombinační4310342301075798146166204252327378397446487528577596
režim.4926342301073377114134208225
Naopak51713423010765106155206248287
pro5478342301075784132
vhodné3939356301074189137187235279
kandidáty4238356301073577125174192241282309351
je4609356301071660
možné46883563010771119154203247
využít4954356301073881129166185213
další5186356301074687106138156
(druhé,536235630107206793141189233248
třetí…)393937030107285599128147235255
autologní4214370301074997126173194243294343362
transplantace4596370301073562105154188238258299348376418460503
krvetvorných5119370301074574119163192236284312362401442491
buněk,3939384301075098146190228246
zejména4205384301074184103176220269309
při4534384301075481100
dobrém46543843010754102152179222296
a49703843010745
dlouhotrvajícím5035384301075473121169217266293320364405424443483501575
účinku3939398301074888107155192241
první4199398301075077121170188
HDT‑ASCT.44073983010757115155178230273325370381
V40794123010746
pozdějších41454123010757107143192236255289307348397
fázích4562412301073073111130171220
léčby4802412301072670112162202
již502441230107264582
obvykle51264123010755106147191230251296
není54424123010755100149168
hlavním3939426301074867108148197215289
cílem424742630107476686130204
dosažení44714263010755104137179216259307326
MRD48164263010777122181
negativity,5017426301075599149190217236277296324367379
kom‑5415426301074592166195
pletní3939440301074968111138185203
remise4161440301072264136154186229
či4409440301073654
lepší4482440301071558106139156
odezvy,4657440301074493136172215257268
ale494444030107375598
udržení5061440301074391117154196243261
stability534144030107295798146165183200227269
onemocnění3939454301074897141214263304352396444463
a44224543010742
dobré4484454301075199149176219
kvality4723454301073983125144162190233
života.497545430107395899146173215231
Obvykle52264543010762112153196235255299
je5545454301072165
strategie393946830107356593136165209261281327
založena4287468301074488108158196240290333
na4641468301075699
podání47614683010758109161204254273
léků,5055468301072773112163179
které5255468301074678123150195
do‑54714683010757108139
sud3939482301073481130
nebyly4089482301074892142181201241
v43504823010741
léčbě4410482301071963104154199
použity,4628482301075099147184203231274286
případně493348230107507796145187236284328
v52814823010741
nových5342482301074896137180220268
kombinačních3939496301073885159209228276317357405424464512
režimech4470496301072467104123196241282330
dle4819496301074665109
individuálního4948496301071664113132173192241289329348396415465513
sta‑5481496301073059101129
vu3939510301074292
a40525103010749
tolerance4122510301073584105150178221271314358
nemocného.45005103010757103179230272323368419469485
Dle5006510301076788133
možností51605103010783133171221271306337357
je5537510301072773
vhodné3939524301074190139190239283
využít4243524301074791140177197225
nabídky4488524301075697147166216255298
klinických480652430107456685133152193231275315363
hodnocení,51895243010756105155204253295338386405421
případně393953830107507897147190240289333
nově42935383010755104145189
schvalovaných4502538301074182131171213233282323365414453493542
léků.5064538301072671110159174
Současný5258538301074998147188230264313352
doporučovaný3939552301074997147196223272312359399440489527
algoritmus4486552301074463113161188207235309357390
pro4895552301075481128
léčbu5043552301072367108157205
relabova‑526855230107307393133183232272314342
ného3939566301074892141189
MM41485663010770140
je4308566301071963
uveden4390566301074889133183227275
na4685566301074889
obrázku4793566301074898125167204243291
351035663010744
a51675663010741
4.5228566301074459
Cílená39395910014771101134197266328
léčba4293591001473294150221283
mnohočetného460259100147103172240309378433494538606669739807
myelomu393960500147102160221253322424493
Umnohočetného40796223010756144191238286333373415442489532579627
myelomu47256223010769107149168215287334
zatím5078622301073274100118190
neexistu‑5287622301074488131170189220249295323
je3939636301071963
„cílená402263630107307189110154202243
léčba“4284636301072367109158199225
v45296363010744
pravém4593636301075481122162205279
slova4892636301073756104144186
smyslu.50986363010737110149183202249265
Přesto5383636301074975117151180227
jsou393965030107195199146
v41056503010737
určitých4161650301074470108126154196235282
případech446265030107467391140181230273314361
preferovány4842650301074673115138181207254293334381419
konkrétní5281650301073481129166193236263311329
režimy,3939664301072770107126199238249
které4208664301074171114140183
mají44116643010777117136155
vyšší4586664301074386120153171
účinnost,4777664301075091109157205254287316332
případně512966430107527998148189239287331
sni‑5480664301073684102130
žují3939678301073684103122
negativní4081678301075094144185212231272321339
dopad4440678301075199149191240
známých4700678301073887128201240280328
prognostických5047678301075279126176224273306335354394432475515563
ukazatelů.3939692301074886128165207235277296344358
Pacienti4317692301074686127146189238264283
s46206923010735
přítomností467469230107517897125172246294342376405424
t(4;14)511769230107295394109146185207
by5344692301075090
měli54536923010775119138157
být3939706301075089120
preferenčně4079706301075582125148192218261310350398442
léčení4541706301072468109151199218
PI,477970630107506883
nemocní4882706301075398171220261309328
s52297063010739
t(11;14)528870630107335696131140178217238
či5546706301074564
zvýšenou3939720301073680123157201249298346
expresí4305720301074282132159202235253
bcl-24578720301074890108136175
zase4773720301073577110154
obvykle4947720301074697137180219239283
dobře5250720301074896146173216
od‑5485720301074797125
povídají39397343010751102144164215257277297
na4256734301075799
léčbu4376734301072672114165216
IMiDy4612734301072799119179222
či4855734301074867
venetoclaxem4943734301074893143189218266309329371412457533
(5).5496734301073276100114
Např.3939748301075899149176186
kombinace4145748301074593167217237285326367410
inhibitoru4575748301072573122141190210238285312361
bcl-24956748301075798117145185
venetoclaxu5160748301074891140185213260301320361401450
s39397623010734
bortezomibem39927623010753102129160203240287361380429474548
a45597623010744
dexametazonem4623762301075296136177251295323364401448497541615
u52577623010751
nemoc‑5328762301075195169218259282
ných3939776301074887126174
s41337763010737
prokázanou4190776301075481128166209246288336384433
t(11;14)464277630107325695130139177216238
či4899776301074463
zvýšenou4981776301074084128161205254302350
expresí5351776301074787137164207241259
První188336740984573117164185
relaps20853674098287092133181215
2+193157390984389
relaps20365739098297193134182216
Refrakterní190439860974384109136175214243283310355374
k1839408609738
lenalidomidu189340860971960106145164183229274341361407451
NE114943190985496
Preferované492483501004677121149193225272314357405448
režimy:582493501003074113136206248270
DRd64550940975397143
KRd65051940974388134
Preferované812620001004677121149193225272314357405448
režimy:1277620001003073112136206247269
Jakýkoli65963590973069107148186230250269
dříve9456359097457291130170
nepoužitý113263590974586132177222257277304344
režim:149363590972667102122189205
DPd,67664590975293134152
IsaPd,8426459097194991132173191
EloPD,10486459097375598139190207
PCd,126964590974186128145
KPd,142964590974183124141
PD158764590974395
IsaKd,9216559097194890132174192
DKd,1127655909752941351262655909717
Kd...129665590974388105123141
Alternativy:2761603501005275106149181229272302326369414436
Schválené272061380973976121159198218259304345
léky:30826138097196098139157
belantamab22056238097427998141184209250315357400
mafodotin,2620623809764107130172215257283301344362
selinexor,29966238097306786104148185222264290304
panobinostat331462380974285128170213232276318348373414440
Dosud256264230975398131175221
neschválené280064230974485117154199237276296337382423
léky:32406423097196098139157
melflufen,2392652309765102121144164206229266309327
BCMA273365230974287150196
cílená29436523097345372109153195
léčba,31526523097195690132174192
CAR-T,335965230974492134159194207
bispecifické24376623097426191133170204223246266301338374
protilátky,282566230974268110136154173215240277315330
venetoclax316966230973772116153179220255273316352
Preferované2292473501004677121149193225272314357405448
režimy:2382483501003074113136206248270
PVd245149940974388131
DKd244950940975294135
IsaKd24305194097194890132174
Alternativy:1423462001005275106149181229272302326369414436
DVd,141647230975398141158
Kd,159147230974388106
DKd,171447230975294135153
IsaKd,147548230971948901321741648482309717
IRd,168248230971962109126
EloRd,138649230973856981411831569492309717
PVd,160349230974287130148
SVd176849230973985128
Pokud1418510501004693137185234
nelze1668510501004790114153196
D,1489520501005676
Isa,1581520501002359102125
K:1722520501004971
Rd,136853080974389107
Vd,149253080974487105
VTd,161453080974384123140
VCd,176953080974386128145
VMP1565540809745109153
Alternativy:3223467001005275106149181229272302326369414436
DVd,330947730975398141158
Kd348447730974388
KPd,322948730974183124142
DPd,338548730975293134152
IPd355148730971960102
Pokud3218505501004693137185234
nelze3468505501004790114153196
D,3246515501005676
Isa,3338515501002359102125
K,3479515501004973
P:3568515501004668
VCd,3223525809743871283351525809717
Vd,338552580974487105
VMP3507525809744109152
ANO2897431909851105163
Obr.3433382011265120155175
3.536338201125073
Algoritmus654338701074867112157183201227298344373
léčby104333870107195794139175
relapsu123433870107266281126171202246
mnohočetného14963387010771118163209254292329356402440486531
myelomu20433387010772107145163208280325
dle2385338701074563101
IMWG*2503338701071886158210241
Vysvětlivky:34369770954073101135168192208225259292327342
D343707709550
=407707709548
daratumumab,47070770954080103142165206270310374414455468
Isa9537077095164383
=1050707709548
isatuximab,11127077095174384107148181197261301342355
Elo14817077095365292
=1587707709548
elotuzumab,16497077095345191115155187228292332373386
V343717709540
=397717709548
bortezomib,45971770954081105130163196236300316356370
K843717709552
=910717709547
karfilzomib,9727177095337295118135152183222286303343357
I1343717709517
=1374717709548
ixazomib,14367177095174989121161225241281295
T343727709535
=393727709547
thalidomid,45572770952364105121138178219283299340354
R824727709538
=877727709548
lenalidomid,9397277095165192133149166206247311327368382
P1335727709538
=1388727709548
pomalidomid,145072770954081145186202219259300364380421435
S343737709535
=392737709548
selinexor,455737709527617894135170204244267278
C748737709543
=805737709548
cyklofosfamid,86773770953468101118159180219246267307370387427442
M1323737709560
=1398737709547
melfalan146073770956398114135174191231273
d343747709540
=398747709547
dexametazon46074770954074109148212246270309341381422
(malé89774770952182123140174
písmeno10857477095405784146181222263
značí136274770953273113147163
preferované15397477095416497118151175214248287329363
podávání191674770954182123163198237278295
1x222574770953766
týdně)23057477095235899140174194
kurzíva3437677095337497130146180220
–577767709540
režimy,6327677095225588105168200212
které8587677095335992115148
nemají102076770954176139180196213
t.č.1247767709524386984
úhradu134576770954182105143184225
v1584767709534
ČR163276770954382
*volně34377770953167106123164199
dle5567777095405791
Moreau661777709561101125158198239
P.91577770953848
et97777770953458
al,10497777095405771
2021113577770953673107140
(38)12897777095215794114