www.klinickafarmakologie.cz / KlinFarmakol Farm2021; 35(4): 106–111 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 107 HLAVNÍ TÉMA Revmatické nežádoucí účinky imunoterapie nádorových onemocnění inhibitory kontrolního bodu imunitních reakcí ních revmatických onemocnění (8, 9). Léčba DMARD a imunosupresivní dávkou GK (prednison ≥10mg/den) je kontraindikací pro další nádorovou imunoterapii (2). Cílená terapie DMARD byměla být nasazována až po definitivním potvrzení revmatické choroby. V ostatních případech je třeba považovat její použití za „off label“ a pro úhradové účely je třeba se dohodnout s plátcem. K hodnocení tíže irAEs je v onkologii užíván CTCAE klasifikační systém (Common Terminology Criteria for Adverse Events) (10). Tento systém hodnotí projevy dle jejich závažnosti stupněm 1–3, případně 1–4. Stupeň (grade) 1 přestavuje mírné projevy, stupeň 2 projevy středně závažné a stupeň 3–4 závažné projevy nebo život ohrožující stavy. Výčet vybraných revmatických projevů dle CTCEA je uveden v tabulce 1. Imunosupresivní léčba a anti-tumorózní efekt ICI GK mohou snižovat antitumorózní odpověď navozenou ICI, a proto by u každého pacienta měla být snaha o redukci dávky prednisonu (nebo jeho ekvivalentu) na <10mg/den (2). Použití GK v dávce ≥10mg/den prednisonu z důvodu nežádoucích účinků nesouvisejících s imunoterapií, např. mozkové metastázy nebo dušnost, může před zahájením léčby ICI antitumorózní odpověď rovněž snižovat (11). Metotrexát, hydrochychlorochin, mycofenolat mofetil, rovněž jako anti-TNFα a anti-IL6R (tocilizumab) antitumorózní odpověď nesnižují. Abatacept má protichůdný mechanismus účinku než ipilimumab, proto je teoreticky možné zhoršení anti-tumorózní odpovědi, a jeho užití se až na výjimky nedoporučuje. Výjimkou jsou těžké, život ohrožující stavy. V jednom kazuistickém sdělení francouzských autorů byl užit v případě refrakterní myokarditidy nereagující na léčbu i. v. pulzy GK ani na plazmaferézu (12). Užití sekucinumabu (anti-IL17) se nedoporučuje pro nedostatek dat a rozporuplné závěry v klinických studiích (2). Pacienti s preexistujícím revmatickým onemocněním a léčba ICI Tito pacienti mohou léčbu ICI podstoupit za podmínky, že imunosupresivní medikace základního revmatického onemocnění je na nejnižšímožnéúčinnédávce, tj. prednison (nebo jeho ekvivalent) <10mg/den. Byly však pozorovány časté relapsy, a to až v 50% případů (2). Testování pacientů bez revmatického onemocnění na přítomnost autoprotilátek není před zahájením léčby ICI EULAR doporučováno (2). Revmatické nežádoucí účinky Prevalence revmatických irAEs se udává kolem 3,5% (13). Spektrum příznaků je široké a ne vždy splňuje klasifikační kritéria tradičních revmatických onemocnění (2). V porovnání s non-revmatickými irAEs mohou přetrvávat déle, a to i po vysazení ICI (14). U vzácně se vyskytujících jednotek jako lupus-like syndrom, antifosfolipidový syndrom, skleroderma-like syndromy, kostní abnormality a sarkoidóze podobné léze neexistují jednotná terapeutická doporučení. Dostupná data jsou pouze z kazuistických sdělení a souhrnných článků. Přehled revmatických irAEs je uveden v tabulce 2. 1. Artralgie, myalgie Artralgie a myalgie byly nejčastěji zmiňovanými symptomy v klinických studiích. Prevalence artralgií se udává mezi 1–43%, Tab. 1. CTCEA kritéria pro vybrané revmatické projevy CTCAE termín Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Artralgie Mírná bolest Středně těžká bolest limitující iADL Výrazná bolest limitující sADL – Artritida Mírná bolest související se zarudnutím a otokem kloubu Středně těžká bolest související se zarudnutím a otokem kloubu limitující iADL Výrazná bolest související se zarudnutím a otokem kloubu limitující sADL – Myalgie Mírná bolest Středně těžká bolest limitující iADL Výrazná bolest limitující sADL – Myozitida Mírná bolest Středně těžká bolest a současně svalová slabost; bolest limitující iADL Bolest a současně těžká svalová slabost limitující sADL Život ohrožující stav Myasthenia gravis Bezpříznakový průběh nebo mírné symptomy Středně závažné symptomy limitující iADL Závažné symptomy bez bezprostředního ohrožení života Život ohrožující stav Suchost v dutině ústní Symptomatický průběh (např. suchost v ústech nebo pocit vazkosti slin) bez nutnosti dietních opatření; nestimulovaná sialometrie >0,2ml/min Středně závažné symptomy; nutná úprava p. o. příjmu (např. současně zvýšený příjem tekutin, kašovitá strava, nebo strava s vyšším podílem tekutin); nestimulovaná sialometrie 0,1–0,2ml/min Neschopnost dostatečného p. o. příjmu; nutnost NGS nebo parenterální výživy; nestimulovaná sialometrie <0,1ml/min – Vaskulitida Bezpříznakový průběh Mírné symptomy Závažné symptomy Život ohrožující stav Polymyalgie (5) (není součástí CTCAE) Mírná ztuhlost nebo bolest Středně výrazná ztuhlost nebo bolest limitující iADL Výrazná ztuhlost a bolest limitující sADL Výrazná ztuhlost a bolest limitující sADL Praktické denní aktivity (iADL) – Instrumental Activities of Daily Living: označují aktivity jako příprava jídla, nakupování potravin nebo oblékání, používání telefonu atd. Denní aktivity související se sebeobsluhou (sADL) – Selfcare Activities of Daily Living: označují soběstačnost při koupání, oblékání a svlékání, jedení, používání toalety, užívání léků. NGS: nazogastrická sonda. Tab. 2. Přehled revmatických nežádoucích účinků nádorové imunoterapie Časté Méně časté 1. artralgie, myalgie 6. vaskulitida 2. periferní artritida 7. lupus-like syndrom 3. revmatická polymyalgie (+/- obrovskobuněčná arteriitida) 8. antifosfolipidový syndrom 4. myozitida (+/- myastenie gravis, myokarditida) 9. kostní abnormality 5. sicca syndrom 10. skleroderma-like syndromy 11. sarkoidóze podobné léze
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=