www.klinickafarmakologie.cz / KlinFarmakol Farm2021; 35(4): 106–111 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 109 HLAVNÍ TÉMA Revmatické nežádoucí účinky imunoterapie nádorových onemocnění inhibitory kontrolního bodu imunitních reakcí pulzymethylprednisolonu 500–1000mg/den, tři po sobě jsoucí dny, poté p. o. prednisonu v dávce 1mg/kg/den. Po poklesu zánětlivých parametrů a ústupu reverzibilních příznaků (po 2–4 týdnech) je vhodné iniciovat pozvolné snižování v průběhu 8–12 týdnů (25). U pacientů s nedostatečnou odpovědí na úvodní léčbu dosud neexistuje jasný doporučený postup. Onkologická doporučení ASCO zmiňují pouze možné podání infliximabu (5). Dle našich zkušeností z léčby neonkologických pacientů bychom volili přidání metotrexátu v dávce 7,5–20mg/týden, případně tocilizumabu v dávce 162mg s. c. 1× týdně (27). 4. Myozitida (s možným současným výskytem myastenie gravis nebo myokarditidy) Myozitida vykazuje vyšší mortalitu v porovnání s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (20% ve srovnání s <10%) z důvodu časté asociace s myokarditidou (2). K rozvoji subjektivních obtíží dochází poměrně rychle, přibližně do jednohoměsíce od zahájení léčby ICI. Projevuje se proximální svalovou slabostí, myalgiemi a bulbárními symptomy (dysfagií, dysfonií, dysartrií). Kožní projevy typické pro dermatomyozitidu se vyskytují zřídka. Typická je elevace CK a myoglobinu. Pro myozitidy specifické a s myozitidou asociované protilátky jsou ve většině případů negativní (2, 28, 29). Při rozvoji myozitidy je v první řadě nutno přerušit léčbu ICI. Úvodní léčbou jsou systémové glukokortikoidy, p.o. prednison 0,5–1mg/kg/ den. Těžké nebo život ohrožující stavy (výrazná svalová slabost omezující mobilitu pacienta, kardiální postižení, postižení dýchacích svalů, dysfagie) se řeší podáním i.v. pulzůmethylprednisolonu v dávce 0,5–1g/denpo dobu 3–5 dnů, poté je nutno přejít na p.o. prednison v dávce 1mg/kg/den. Po zlepšení svalové síly, zmírnění svalových bolestí (dle CTCAE klasifikačního systému odpovídá tíži postižení grade 1), lze medikaci pozvolně snižovat v průběhu 4–6 týdnů (2, 6). U pacientů s nedostatečnou odpovědí na úvodní léčbu je indikovánmykofenolát mofetil 1–1,5g 2×denně, metorexát 7,5–20mg/ týden nebo azathioprin 2–3mg/kg/den. Těžké nebo život ohrožující stavy vyžadují podání intravenózních imunoglobulinů, a to v dávce 2g/kg v průběhu 2–5 dnů, nebo provedení plazmaferézy (2, 5, 6, 25). Zpětné nasazení ICI je možné po dosažení grade 1 a zároveň vysazení imunosuprese (5). Myastenie gravis (MG) Prevalence MG je udávaná 15% dle databáze ICSR (Individual Case Safety Reports Database) (15). Může se projevovat ptózou víček, diplopií, bulbárními symptomy (dysfagií, dysfonií, dysartrií) a abnormálnímpředklonem hlavy způsobeným slabostí extenzorů krku (tzv. dropped head syndrome). Laboratorně bývají často pozitivní protilátky proti acetylcholinovému receptoru (2, 19). V diagnostice MG se využívají elektrodiagnostické studie, a to repetitivní stimulace motorického nervu a vyšetření nervosvalového jitteru metodou elektromyografie jednotlivého vlákna (30). Asymtomatický nebo lehký průběh (grade 1) nevyžaduje terapeutický zásah (10). V případě středně závažných symptomů (grade 2) je nutné dočasné přerušení ICI. Terapie se zahajuje podáním p. o. pyridostigminu v dávce 30mg 3× denně s postupným navýšením až na 120mg 4× denně za současného podávání p. o. prednisonu v dávce 1–1,5mg/kg/den. V případě závažných projevů (grade 3–4) je nutné trvalé vysazení ICI, pokračování v podávání p. o. GK a současně zahájit podávání intravenózních imunoglobulinů 2g/kg, rozložených do pěti dnů nebo zahájení plazmaferézy (5). Ve všech případech je nutná spolupráce s neurologem. Myokarditida Prevalence dle databáze ICSR je udávaná 16% (15). Klinické projevy zahrnují dušnost, palpitace, bolesti na hrudi či synkopu (2). Možný je také fulminantní průběh (31). Tíži kardiálního postižení lze rozdělit dle ASCO (5) do čtyř stupňů. Grade 1: elevace troponinu a NTproBNP, abnormální EKG. Grade 2: abnormální skríningové testy (EKG, ECHO srdce) a zároveň mírné symptomy. Grade 3: středně závažné abnormality na EKG, ECHO srdce, nebo subjektivní obtíže přítomné při mírné fyzické aktivitě. Grade 4: středně závažná až závažná kardiální dekompenzace, nutnost i. v. medikace nebo intervenčního zákroku, život ohrožující stav (5). Laboratorně bývá zvýšený troponin, srdeční frakce kreatinkinázy a NTproBNP. EKG může ukázat abnormality kondukčního systému a změny ST úseku. Rtg srdce a plic zase možné rozšíření srdečního stínu. Tato vyšetření by měla být vždy doplněna o ECHO srdce a případně i magnetickou rezonanci srdce (2, 15). Provedení endomyokardiální biopsie je na zvážení v případě závažných obtíží v rámci vyloučení jiných příčin myokarditidy (6). V terapii stadia 1 je namístě dočasné přerušení ICI. Stadium 2 a těžší postižení již vyžaduje jejich úplné vysazení. V každém případě je nutná konzultace kardiologického pracoviště a transfer pacienta na jednotku intenzivní péče s telemetrickým monitorováním EKG. Iniciálně se podávají vysokodávkovanéGK v závislosti na tíži symptomů, a to prednison p.o. 1–2mg/kg (grade 1–2), nebo i.v. pulzy metylprednisolonu 1 g/den po dobu 3–5 dnů (grade 3–4) s následným přechodem na p.o. GK. Pokud po úvodní dávceGKnedojdedo24hodin ke zlepšení stavu, je namístě přidání dalšího imunosupresiva. Lze volit antithymocytární globulin i. v. infliximab v dávce 5mg/kg, intravenózní imunoglobuliny v celkové dávce 2g/kg nebo p.o. mycofenolát mofetil 0,5–1gkaždých12hodin. Užití abataceptuby přicházelo v úvahupouze u těžkého, život ohrožujícího stavu (2, 6). V jednomkazuistickém sdělení francouzských autorůbyl abatacept podán u refrakterní myokarditidy nereagující na léčbu i.v. pulzy GK ani na plazmaferézu (12). 5. Sicca syndrom Sicca syndrom vzniká mnohdy náhle. Jeho nejčastějším projevem je suchost v dutině ústní, méně častým suchost očí. Nezvyklým symptomem je parotitida. Extraglandulární projevy, dle kazuistických sdělení, mohou zahrnovat senzorickou mononeuropatii či kryoglobulinemickou vaskulitidu (2, 32–35). Prvním krokem v diagnostice je objektivizace postižení slinných žláz pomocí přímé a nepřímé sialometrie a očního postižení pomocí Schirmerova testu (25). Protilátky ANA, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, revmatoidní faktor bývají většinou negativní (18). Ultrazvukovým vyšetřením slinných žláz lze prokázat hypo/ anechogenní léze nacházející se difuzně v parenchymu slinné žlázy. Tento nález je shodný jako u Sjörgenova syndromu (18, 36). V bioptickém vyšetření slinné žlázy a následném histologickém vyšetření je patrná fokální periduktální sialadenitida (obraz připomínající Sjögrenův syndrom), atrofie, fibróza a destrukce acinů (obraz odlišný od Sjögrenova syndro-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=