KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2021; 35(4): 106–111 / www.klinickafarmakologie.cz 110 HLAVNÍ TÉMA Revmatické nežádoucí účinky imunoterapie nádorových onemocnění inhibitory kontrolního bodu imunitních reakcí mu) a predominantně T-buněčný CD4+ infiltrát (obraz odlišný od Sjögrenova syndromu, kde převládá B-buněčný infiltrát) (34). V terapii mírných projevů xerostomie se využívá substituce slin nebo stimulace slin žvýkáním, případně systémová stimulace slin pilokarpinem. Projevy xeroftalmie lze řešit aplikací umělých slz, obturací slzných kanálků, silikonovou zátkou, kauterizací či nošením terapeutických sklerálních kontaktních čoček (25). Středně závažné/závažné projevy (grade 2–3) vyžadují přerušení léčby ICI a současněnasazení p.o. prednisonu vdávce 20–40mg/denpodobu 2–3 týdnů. Následné snižování prednisonu je pozvolné, a to v průběhu 4–6 týdnů (2, 37). Použití csDMARD odborná literatura zatím nezmiňuje (2). V kazuistickém sdělení u pacienta se senzorickou neuronopatií byl použit i. v. cyklofosfamid a následně i. v. rituximab 4×375mg/m2 za současného podávání p. o. prednisonu v dávce 60mg/den s dobrým efektem (38). Vhodné jsou pravidelné kontroly stomatologem, pravidelná dentální hygiena a léčba případného sooru (2, 25, 32, 34, 35). 6. Vaskulitida Nejčastěji je popisována asociace s anti- -PD1. V etiopatogenezi vaskulitidy velkých a středních cév je zvažována role snížené exprese PD1/PDL1 v cévní stěně. Mezi nejčastěji se vyskytující klinicko-patologické jednotky s postižením velkých cév patří obrovskobuněčná arteriitida a aortitida, s postižením středních cév pak primární angiitida CNS. Z dalších, méně častých jednotek lze zmínit periaortitidu, lymfocytární vaskulitidu ovariálních a děložních cév, granulomatózní vaskulitidu, retinální vaskulitidu, granulomatózu s polyangiitidou a digitální vaskulitidu (39, 40). Ve všech případech je nutné přerušení léčby ICI. Úvodní léčbou jsou systémové GK, např. p. o. prednison 0,5–1mg/kg/den (nebo ekvivalentní dávka jiného GK denně) dle závažnosti postižení. Závažné projevy vyžadují iniciální podání i. v. pulzůmethylprednisolonu v dávce 0,5–1g/den, tři po sobě jdoucí dny, a poté přechod na p. o. prednison 1mg/kg/ den. Po poklesu zánětlivých parametrů a ústupu reverzibilních příznaků (po 2–4 týdnech) je na místě jejich pozvolné snižování v průběhu 8–12 týdnů (25). U pacientů s nedostatečnou odpovědí na úvodní léčbu dosud neexistuje jasný doporučený postup. Onkologická doporučení ASCO (5) zmiňují pouze možné podání infliximabu u vaskulitid. Dle EULAR doporučení je možné přidání csDMARD, pokud jsou vyžadovány dávky GK (prednison) >10mg/ den, nebo z důvodu glukokortikoidy šetřícího efektu (2). V kazuistických sděleních byl u kožní leukocytoklastické vaskulitidy podán hydroxychlorochin v dávce 6mg/kg za současného podání p. o. prednisonu v dávce 0,3–0,5mg/kg (41). U digitální vaskulitidy byl podán rituximab i. v. 4×375mg/m2 za současného podání i. v. pulzůmetylprednisolonu a i. v. epoprostenolu (42). Doporučení ohledně zpětného nasazení ICI neexistují. Lze nad tím uvažovat v případě remise projevů a důkladnémzvážení iniciálního rozsahu postižení. 7. Lupus-like syndrom Dosud byl popsán subakutní kožní lupus erythematodes (SCLE) (43) a lupusová nefritida (LN) (44). Případ podobný systémovému lupus erythematodes zatímpopsán nebyl (2). Z autoprotilátek bývá pozitivní ANA, SS-A a přibližně v polovině případů i SCLE. LN doprovází pozitivita ANA a anti-dsDNA. Terapie LN vyžaduje přerušení léčby ICI a nasazení p. o. prednisonu v dávce 1mg/kg/den. Na SCLE postačí topické steroidy. U současného výskytu SCLE a artralgií byl kromě topických steroidů s efektempoužit p. o. hydroxychlorochin (2, 43). 8. Antifosfolipidový syndrom Dosud byl popsán pouze jediný případ pacienta léčeného kombinační terapií ipilimumabem a nivolumabem, u kterého došlo k rozvoji trombózy digitálních arterií prstů horních končetin. Z autoprotilátek byl opakovaně pozitivní anti-B2GP1 (β2 glykoprotein 1) ve třídě IgM. Pacient byl léčen nefrakcionovaným heparinem i. v. s dobrým efektem (45). 9. Kostní abnormality Dosud byly popsány fraktury skeletu, lokalizované kostní resorpce a osteonekróza čelisti. Specifická terapie není známá (46, 47). 10. Skleroderma-like syndromy Sklerodermoidní reakce Sklerodermoidní reakce se projevuje ztuhnutím kůže obličeje, trupu a končetin, které nemusí začínat u prstů jako u systémové sklerodermie (48, 49). Zároveň se může vyskytovat Raynaudův fenomén a kapilaroskopické změny nehtového lůžka (2). Všechny případy vyžadují přerušení léčby ICI. Terapie byla v kazuistických sděleních zahajována p. o. prednisonem v dávce 1 mg/kg/den. Obavy může vyvolávat použití vysokých dávek GK vzhledem k jejich známé asociaci se sklerodermickou renální krizí. Pro toto tvrzení je však nedostatek dat. Při nedostatečném efektu lze zvážit nasazení mykofenolát mofetilu (2, 48–50). Tato a níže uvedené jednotky se vyskytují vzácně, proto u nich pojem „nedostatečná odpověď na terapii GK“ nebyl dosud definován. Nicméně autor by postupoval analogicky jako u ASCO doporučení pro periferní artritidu. Pokud nedojde ke zlepšení obtíží do 4–6 týdnů, nebo pokud není možné snížit dávku prednisonu na < 10mg/den po 3 měsících léčby, volil by nasazení DMARD nebo jiného imunosupresiva (5). Eozinofilní fasciitida-like syndrom Projevuje seměkkými otoky zápěstí, předloktí, bérců a kotníků. Kůže je později tuhá a napjatá. V diferenciálním krevním rozpočtu periferní krve se může vyskytovat eozinofilie. Histologický nález je kompatibilní s eozinofilní fasciitidou. Projevy vyžadují přerušení léčby ICI a nasazení p.o. prednisonu v dávce 1mg/ kg/den (48, 50). Při nedostatečném efektu je nutno přidat metotrexát 15–20mg/týden, případně mykofenolát mofetil v dávce 3g/den (51). V literatuře byl rovněž popsán případ, kdy byl pacient léčen p. o. metylprednisolonem 16mg/den a současně p. o. mykofenolát mofetilem 2g/den (52). 11. Sarkoidóze podobné léze Prevalence v klinických studiích s maligním melanomem je udávaná 2%. Výskyt je stejně častý u anti-CTLA4 i anti-PD1/PDL1 (53). Klinické projevy jsou obdobné jako u sarkoidózy. Nejčastěji se vyskytuje postižení plicní a kožní. V rámci plicního postižení se mohou vyskytovat noduly, pneumonitida, mediastinální lymfadenopatie. Zřídka pak pleurální výpotek. Kožní postižení zahrnuje projevy jako erytematózní papuly nebo plaky, nodulární intradermální léze a granulomatózní in-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=