www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm2021; 35(4): 112–117 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 113 HLAVNÍ TÉMA Obtížně léčitelná psoriatická artritida – kazuistika periferní forma (70–80%) – asymetrická, mono- či oligoartritida, symetrická polyartritida, distální interfalangeální artritida nebo artritis mutilans, axiální (5–20%) – spondylitis anebo sakroileitida, entezitida (25–78%): zánět v místě úponu šlachy, ligamenta apouzdra ke kosti (asi u½pacientů s PsA), může být kdekoliv, ale často místa úponu plantární fascie; Achillovy šlachy; ligament žeber, obratlů a pánve, Daktylitida (38–48%) – zánět pouzdra šlachy flexoru prstu, spolu se synovitidou a otokemměkkých tkání na rukou i nohou. Artritis mutilans neboli mutilující artritida je nejtěžší formou PsA charakterizována rozvojem těžkých deformací na podkladě destrukce kloubů (osteolýza hlaviček kloubů) se zkrácenímprstů a řasenímpřebytečné kůže. Koncept „psoriatické nemoci“ odráží novější pohled na psoriázu jako na onemocnění, které kromě muskuloskeletálního systému může postihovat i další systémy, např. střevo (kolitida), oko (uveitida), kardiovaskulární systém, endokrinní systém a další (5). Diagnóza PsA není v typických případech obtížná, diagnóze mohou napomoci laboratorní vyšetření, kde asi u 50% pacientů nacházíme zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze, často bývá přítomna hyperurikemie, autoprotilátky (revmatoidní faktory, anti-citlulinové) bývají negativní. V případě axiálního postižení lze zjistit přítomnost antigenu HLA-B27. Rentgenové vyšetření v pokročilejších stadiích onemocnění vykazuje kombinaci destruktivních a aosteoproduktivních změn na drobných kloubech rukou či nohou, popř. nález sakroileitidy či parayndezmofytů u axiálních forem. Přínosné může být i vyšetření ultrazvukem, zejména v detekci synovitidy (umožňuje odlišení od degenerativních změn) a entezitid. V léčbě PsA se užívají nesteroidní antirevmatika (NSA), intra artikulární glukokortikoidy, syntetické nebo cílené chorobu modifikující léky (cs DMARDs, ts DMARDs) nebo biologické léky (bDMARDs) (tabulka 1). V popředí zájmu revmatologů v současné době je nová koncepce strategie léčby a hodnocení aktivity onemocnění resp. odpovědi na léčbu. Nová strategie léčby se zaměřuje jednak na stanovení léčebného cíle, jednak na včasné zahájení léčby. Cílem je navození remise artritidy nebo alespoň stavu nízké aktivity onemocnění. Strategie léčby je určována: 1. typem postižení, 2. aktivitou artritidy, 3. přítomností negativních prognostických faktorů (např. polyartikulární postižení, vysoká aktivita, selhání předchozí terapie, přítomnost daktylitidy apod.), 4. přidruženými onemocněními, 5. současnou léčbou. Léčba PsA je vedena dle aktuálních doporučení České revmatologické společnosti, jež vycházejí z poslední aktualizace doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) a mezinárodní pracovní skupiny CASPAR. Strategie léčby má hierarchickou strukturu a je členěna do 4 fází (linií) (11, 12, 13). Zahájit a vést biologickou terapii u pacientů s PsA by měl specializovaný lékař se zkušenostmi s diagnostikou a léčbou PsA a komorbidity je třeba léčit ve spolupráci s příslušnými odborníky. Biologická terapie PsA je v České republice soustředěna do Center pro biologickou léčbu a sledována v klinické praxi formou zadávání dat do registru ATTRA, který je spravován Českou revmatologickou společností (ČRS). Hlavním cílem registru je sledovat bezpečnost a účinnost této terapie v reálné klinické praxi. Kazuistika pacienta s obtížně léčitelnou psoriatickou artritidou V srpnu 2004 byl vyšetřen na naší revmatologické ambulanci tehdy 34letý muž se 7letou anamnézou psoriázy léčené topickými externy a glukokortikoidy. Ložiska byla přítomna ve vlasaté části hlavy a na obou loktech. Kloubní obtíže udával již od roku 2001, byl opakovaně vyšetřen ortopedem s obstřiky DIP kloubů, bez jasného závěru. V anamnéze dále udával opakované oční záněty, přechodný záchyt hypertenze a mononukleózu v dětství a občasné bolesti dolní části zad. V klinickém nálezu dominoval otok DIP V. prstu vlevo, na dolních končetinách pouze naznačená daktylitis III.–V. prstu vlevo. V laboratoři sedimentace 27/50mmHg, CRP 22mg/l, vyšetření revmatoidních faktorů, Lyme a sérologie chlamydií a antigen HLA-B 27 byly negativní. Provedené rtg drobných kloubů rukou i nohou bylo bez známek artritidy i osteoproduktivních změn, rtg zaměřené na SI skloubení bez známek sakroileitidy (sakroiliitidy). Závěr vyšetření konstatoval velmi suspektní psoriatickou atritidu (PsA) s daktylitidou, artralgiemi IP kloubů a artritidou DIP kloubu s instilací GK v anamnéze. Byla zahájena terapie nesteroidními antirevmatiky (NSA) s přechodně velmi dobrým efektem, nicméně při pokusu o vynechání nebo detrakci NSA docházelo ke zhoršení kožních a kloubních obtíží a manifestaci nových projevů PsA jako bolesti kyčlí, ramenních kloubů, hrudníku, pacienta obtěžovala trvající ztuhlost a artralgie DIP kloubů. Objektivně byl přítomen otok 3 IP kloubů a zhoršení psoriázy. Pro synovitidu tří IP kloubů a nárůst CRP na hodnotu 42mg/l byla v prosinci 2004 zahájena léčba metotrexátem 15mg týdně (s kyselinou listovou). Při kontrole v únoru 2005 bylo sice patrné zlepšení kloubních obtíží při léčbě MTX, ale kožní syndrom se nadále zhoršoval. Proto byla terapie doplněna Tab. 1. Přehled léčiv užívaných v terapii PsA dle doporučení EULAR 2019 (11) Úroveň 1 Nesteroidní antirevmatika, intraartrikulární glukokortikoidy Úroveň 2 Konvenční syntetické chorobu modifikující léky Metotrexát Sulfasalazin Leflunomid Úroveň 3 Biologické chorobu modifikující léky (bDMARDs) Inhibitory TNF alfa Infliximab Adalimumab Golimumab Certolizumab pegol Etanercept Inhibitory IL-17 Secukinumab Ixekizumab Inhibitory IL12/23 Ustekinumab Cílené chorobu modifikující léky (tsDMARDs) Apremilast Tofacitinib Úroveň 4 Změna za jiný lék z úrovně 3
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=