www.klinickafarmakologie.cz / KlinFarmakol Farm2021; 35(4): 101–105 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 103 HLAVNÍ TÉMA Antitrombotická léčba u antifosfolipidového syndromu, postavení přímých antikoagulancií profylaxe nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové (ASA), tj. 75–100mg denně. 2. Pacienti se SLE a přítomností APA, s dosud negativní anamnézou trombotických či těhotenských komplikací: a) je doporučeno profylaktické podávání ASA v malé dávce v případě APA profilu s vysokým rizikem, b) je vhodné zvážit profylaktické podávání ASA v malé dávce v případě APA profilu s nízkým rizikem. 3. U pacientek s APS s anamnézou komplikací gravidity je doporučeno profylaktické podávání ASA v malé dávce. Léčba žilní trombózy u nemocných s APS Léčba akutní hluboké žilní trombózy (HŽT) a/nebo plicní embolie (PE), tedy akutních projevů žilní tromboembolické nemoci (TEN) se neliší od terapie u pacientů bez APS, základem je zahájení antikoagulační léčby. APS je však spojen s vysokým rizikem recidivy TEN po vynechání antikoagulační léčby, zejména v případě TEN bez zřejmého provokujícího faktoru a v přítomnosti vysoce rizikového profilu APA. V doporučeních EULAR jsou stanoveny tyto zásady: 1. U pacientů s APS po první epizodě TEN je doporučena léčba antagonisty vitaminu K (vitamin K antagonists, VKA, tedy u nás warfarin), s cílovou hodnotou INR (international normalized ratio) 2–3. 2. Pacienti s trojitou pozitivitou APA by neměli být léčeni rivaroxabanem. P odávání přímých orálních antikoagulancií (direct oral anticoagulants, DOAC) lze zvážit u nemocných, u nichž nelze dosáhnout účinného INR navzdory dobré adherenci k léčbě či v případě kontraindikací VKA (alergie, intolerance). 3. U pacientů s neprovokovanou příhodou je indikována dlouhodobá (časově neohraničená) antikoagulační léčba. 4. Jedná-li se o provokovanou TEN (tj. vzniklou v souvislosti s významným přechodným rizikovým faktorem, např. větší operace, úraz), je možné zvolit jen dočasnou antikoagulační léčbu (stejně jako u pacientů bez APS), avšak prodloužení léčby je vhodné uvážit v případě vysoce rizikového APA profilu či v přítomnosti závažných přídatných rizikových faktorů recidivy. 5. U nemocných s APS a recidivou TEN navzdory dobře vedené antikoagulační léčbě VKA s cílovým INR 2–3 se doporučují následující možnosti: kombinace s nízkou dávkou ASA, pokračování v léčbě VKA s cílovým INR 3-4, změna léčby na LMWH. 6. U žen s trombotickýmAPS na léčbě VKA je v případě gravidity doporučen přechod na LMWH (s ohledem na teratogenní účinky warfarinu pokudmožno do 6. týdne gestace), a to v terapeutické dávce a v kombinaci s nízkou dávkou ASA. Léčba arteriální trombózy u nemocných s APS Iniciální postup v případě akutní CMP/ tranzitorní ischemické ataky (TIA), infarktu myokardu (IM) a případně dalších akutních tepenných tromboembolických příhod se řídí stejnými pravidly jako u nemocných bez APS. Antitrombotická léčba v sekundární prevenci arteriálních příhod u nemocných s APS je však odlišná odpřípadůbez APS (kdy dáváme obvykle antiagregancia). Doporučení EULAR uvádějí: 1. U pacientů s APS po první arteriální trombóze je preferována léčba VKA před ASA. 2. D oporučené cílové INR je 2–3 (nutno však zhodnotit individuální riziko krvácení a recidivy trombózy). Lze zvážit kombinaci VKA s cílovým INR 2–3 a ASA v malé dávce (u selektovaných pacientů s přídatnými kardiovaskulárními rizikovými faktory). 3. Rivaroxaban i ostatní DOAC nejsou doporučeny v léčbě arteriálních příhod u pacientů s APS (zejména v případě trojité pozitivity APA). 4. D ojde-li k recidivě arteriální trombózy navzdory dobře vedené léčbě VKA s cílovým INR 2-3, je vhodné jednak pátrat po dalších možných příčinách této komplikace, jednak se doporučují následující možnosti: zvýšit cílové INR na 3–4, kombinace s nízkou dávkou ASA, změna léčby na LMWH, lze též zvážit posílení léčby o hydroxychlorochin (zejména v případě současného SLE) či o statin (4). Postavení doac u APS V posledních letech se DOAC stala preferovanou volbou pro pacienty s TEN pro své potenciální výhody (např. méně interakcí s léky či potravou, fixní dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace, nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s VKA). Proto byla DOAC empiricky využívána i u pacientů s APS. V současnosti máme k dispozici výsledky 4 prací porovnávajících působení DOAC a VKA u APS: Studie RAPS byla randomizovaná kontrolovaná studie porovnávající rivaroxaban a warfarin u 110 nemocných s žilní TEN. Jako primární výstup byla sledována změna výsledku tzv. trombin generačního Tab. 2. Definice profilu APA (2, 4) APA profil s nízkým rizikem izolovaná pozitivita ACA (v isotypu IgG a/nebo IgM) v nízkých až středních titrech nebo izolovaná pozitivita antibeta2-GPI (v isotypu IgG a/nebo IgM) v nízkých až středních titrech LA negativní APA profil se středním až vysokým rizikem pozitivita ACA (v isotypu IgG a/nebo IgM) v titru >40 GPL či MPL či >99. percentil, prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů nebo pozitivita antibeta2-GPI (v isotypu IgG a/nebo IgM) v titru >99. percentil, prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů LA negativní APA profil s vysokým rizikem přítomnost LA (prokázané 2× či vícekrát po sobě s odstupem minimálně 12 týdnů) nebo dvojitá pozitivita (kombinace dvou z podtypů ACA/antibeta2-GPI/LA) nebo trojitá pozitivita (prokázány ACA i antibeta2-GPI i LA) Zkratky: APA – antifosfolipidové protilátky, ACA – antikardiolipinové protilátky, antibeta2-GPI – protilátky proti beta 2-glykoproteinu I, LA – lupus antikoagulans Pozn.: „GPL unit“ odpovídá 1 µg/ml pro isotyp IgG a „MPL unit“ 1 µg/ml pro isotyp IgM
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=