www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):19-23 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 21 HLAVNÍ TÉMA Pooperační nauzea a zvracení je stanovena na základě POVOC nebo VPOP skóre. První jmenovaná škála kvantifikuje riziko výskytu PONV na základě vyhodnocení: věku, operace strabismu, délky operačního výkonu nad 30 minut a anamnézu PONV u pacienta nebo jeho nejbližších příbuzných (rodiče, sourozenec). S každým rizikovým faktorem stoupá riziko PONV přibližně o 20 % – viz obr. 3 (4). VPOP skóre hodnotí 5 základních parametrů: věk dítěte, PONV v osobní a rodinné anamnéze, podání více dávek opioidů, typ operačního výkonu spolu s délkou podané anestezie. Kromě chirurgické korekce strabismu VPOP skóre považuje za vysoce rizikové výkony také tonzilektomii a tympanoplastiku (13). Prevence a léčba PONV V současné době je k dispozici několik farmak určených k prevenci a léčbě PONV. Univerzální antiemetikum, které by bylo účinné u všech pacientů, však neexistuje. Důvodem je složitá struktura chemorecepční spouštěcí zóny a její receptorová výbava. Mechanismus účinku prakticky všech dostupných antiemetik je antagonizace jednoho z výše uvedených receptorů, nicméně u konkrétního pacienta může dojít ke vzniku PONV přes další receptorové systémy, které aplikovaným antiemetikem nejsou blokovány. U středně a vysoce rizikových pacientů je indikována multimodální prevence a léčba PONV, tedy aplikace dvou a více antiemetik s různým mechanismem účinku. Pro úplnost je třeba říci, že multimodální přístup zahrnuje použití i nefarmakologických postupů ke snížení PONV a rovněž redukci základního rizika PONV. Snížení základního rizika vzniku PONV docílíme použitím anesteziologických metod a postupů, které prokazatelně vedou k redukci PONV – podání celkové anestezie v režimu TIVA a v indikovaných případech aplikace regionální anestezie. Nefarmakologická prevence PONV zahrnuje stimulaci akupunkturního bodu PC6 (lokalizován na předloktí mezi šlachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis), perorální podání zázvorového extraktu či aromaterapii. V literatuře nalezneme práce dokládající efektivitu nefarmakologických postupů, nicméně v současné době jsou spíše okrajovou částí multimodální prevence PONV. Farmakologická prevence a léčba PONV Blokátory 5-hydroxytryptaminových receptorů 3 (setrony) Blokátory 5-HT3 receptorů jsou první skupinou látek, které byly vyvinuty speciálně pro prevenci a léčbu nevolnosti a zvracení. V indikaci léčby PONV se používají zejména ondansetron a granisetron. Palonosetron s vyšší afinitou k cílovým serotoninovým receptorům a označovaný jako setron 2. generace, je indikován pouze k léčbě CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting). Ondansetron je prvním registrovaným a zároveň nejčastěji používaným zástupcem celé této skupiny antiemetik. Dostupný je zejména k perorálnímu a intravenóznímu užití, ale v indikovaných případech je možná rektální či intramuskulární aplikace. Nevýhodou tabletové formy je značný first-pass efekt průchodu játry, který snižuje biologickou dostupnost léčiva na 56%. Lék je ve formě racemické směsi s S(+) a R(-) stereoizomery. Oba izomerymají vysokou afinitu k 5-hydroxytryptaminovým receptorům typu 3 (5-HT3), které zaujímají 80% vazebné kapacity ondansetronu. Zbývající 20% vazebné kapacity zaujímají: 5-HT1B , 5-HT1C, α1-adrenergní a opioidní receptory. V lidském těle je ondansetron velmi rychle metabolizován, a to z 95% v játrech hydroxylací a následnou konjugací, v menší míře pak N-demethylací. 5% léčiva je v nezměněné podobě vyloučeno močí. Doporučená dávka v indikaci prevence a léčby PONV u dospělých pacientů je 4 až 8mg i. v. na konci operačního výkonu. Ondansetron je rovněž nejčastěji používanýmantiemetikem v dětské anesteziologii. Je registrován pro podání dětem od 1 měsíce věku. Úvodní dávka pro děti od půl roku věku a výše je 0,15mg/kg i. v. se stropní dávkou pro jedno podání 4mg. U dětí mladších je nutná redukce na 0,1mg/kg i. v., a to z důvodu snížené clearence ondansetronu – farmakokinetické studie prokázaly její redukci o 76%, 53% a 31% u dětí ve věku 1,3 a 6 měsíců. Příčinnou je funkční nevyzrálost jaterních cytochromů P450 CYP3A4 a CYP1A2, které jsou nejvíce zapojeny do biotransformace léčiva. Ondansetron je pacienty velmi dobře tolerován s nízkýmvýskytemnežádoucích účinků. Méně než 3%pacientů po podání léku trpí bolestí hlavy a zácpou. Přechodně může dojít k elevaci jaterních transamináz bez klinického korelátu. Ondansetron prodlužuje QT interval, a podání vyšších dávek u predisponovaných jedinců (syndromdlouhéhoQT intervalu) může vést ke vzniku závažných arytmií (3). Granisetron je dalším zástupcem setronových antiemetik. Je obdobně účinný v prevenci a léčbě PONV jako ondansetron, ačkoliv je více selektivním antagonistou 5-HT3 receptorů. Je určen pro dospělé pacienty a děti starší 2 let. Dávkování je 1–3mg granisetronu i. v. pro dospělé, dětem je aplikováno 10–40µg/kg. Maximální dávka granisetronu, kterou lze podat za 24 hodin, je 3mg. Nežádoucí účinky Obr. 3. Zjednodušené skóre pro stratifikaci rizika PONV dle Apfela 100% 80% 60% 40% 20% 0% RIZIKO PONV % POČET RIZIKOVÝCH FAKTORŮ 10% 20% 40% 60% 80% 0 1 2 3 4 Obr. 4. Skórovací systém rizika PONV u dětí dle Eberharta 80% 60% 40% 20% 0% RIZIKO PONV % POČET RIZIKOVÝCH FAKTORŮ 10% 10% 30% 55% 70% 0 1 2 3 4
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=