KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(1):19-23 / www.klinickafarmakologie.cz 22 HLAVNÍ TÉMA Pooperační nauzea a zvracení jsou shodné jako u ondansetronu včetně rizika prodloužení QT intervalu s možnými důsledky u predisponovaných jedinců. Palonosetron je zástupcem 2. generace antagonistů 5-HT3 receptorů. Několik randomizovaných studií prokázalo jeho vyšší účinnost ve srovnání s ondansetronema granisetronem, což je dáno vyšší afinitou k cílovému receptoru a současnou antagonizací receptoru pro neurokinin (NK-1). Z hlediska prevence PONV je výhodný i jeho dlouhý biologický poločas – až 40 hodin. Jak bylo uvedeno výše, jeho použití je vyhrazeno pro léčbu CINV, a to pro dospělé pacienty v dávce 250µg i. v., dětem je aplikováno 20µg/kg. V zahraničí je palonosetron používán rovněž v indikaci PONV (1, 3). Dexametazon Dexametazon je syntetický kortikosteroid, který je používán v prevenci a léčbě PONV v monoterapii nebo v kombinaci s dalším antiemetikem. Přesný mechanismus redukce PONV není znám, předpokládá se jeho vazba na glukokortikoidní receptory NR3C1, které jsou exprimovány na neuronech v nucleus tractus solitarii a arema postrema, tedy ve 2 klíčových oblastech CNS zapojených do geneze PONV. Dalšími popsanými cestami možného působení dexametazonu jsou deplece zásob tryptofanu (jako prekurzoru serotoninu), senzitizace 5-HT3 receptorů k jejich antagonistům či centrální inhibice syntézy prostaglandinů. Dexametazon v dávce 4–8mg i. v. významně redukuje incidenci PONV u dospělých pacientů, a to srovnatelně s klasickými antiemetiky. Udětí je nalezení optimální dávky dexamethazonu obtížnější, v literatuře je popsána aplikace od 0,0625 až po 1mg/kg. Některé práce popsaly vyšší účinnost dexametazonu ve smyslu redukce PONV při dávkách 0,5mg/kg ve srovnání s dětmi, kterým bylo aplikováno pouze 0,15 a 0,05mg/kg. Naproti tomu práce Kim et al. nezaznamenaly statisticky signifikantní rozdíl v antiemetické účinnosti při podání 0,0625, 0,125, 0,25, 0,5 a 1mg/kg i. v. (1, 2, 3). K dosažení antiemetického účinku v časnémpooperačním období je žádoucí, aby byl dexametazon podán hned po úvodu do celkové anestezie (na rozdíl od setronů, které lze aplikovat na konci operačního výkonu). Nežádoucí účinky spojené s aplikací dexametazonu (či kortikosteroidů obecně) jsou dobře známy: vyšší hladina glykemie, větší výskyt infekčních komplikací v operační ráně s prodloužením hojení. Specifickou problematikou je vznik gastroduodenální vředové choroby. Všechny výše zmíněné komplikace jsou spojeny pouze s dlouhodobým užíváním vyšších dávek kortikosteroidů než s jednorázovou aplikací v rámci prevence a léčby PONV. U dětí byl popsán po aplikaci dexametazonu vznik tumor lysis syndromu, a to u pacienta s doposud nerozpoznanou akutní lymfatickou leukemií (15). Thiethylperazin Thiethylperazin je nejčastěji používaný zástupce tzv. fenothiazinů. Mechanismus jeho antiemetického účinků je zprostředkován blokací centrálních dopaminových D2 receptorů (3). Doporučená dávka je u dospělých a dětí starších 15 let 6,5mg i. v. Droperidol Droperidol je antipsychotikum 1. generace s antiemetickými účinky srovnatelnými s ondansetronemči dexametazonem(3). Droperidol blokujedopaminové receptory v chemorecepční trigger zóně. Vazodilatace, ortostatická hypotenze s reflexní tachykardií je zprostředkována blokací α-adrenergních receptorů. Antiemetická dávka u dospělého pacienta je 1,25mg, u dětí 10–20µg/kg i. v. Aktuálně není tento léčebný přípravek v České republice registrován. Propofol Propofol je nejčastěji používané intravenózní anestetikum s výrazným antiemetickýmpůsobením. Přesný mechanismus účinku na redukci incidence PONV není znám, předpokládá se vliv na GABA receptory a redukci sekrece serotoninu v mozku. Redukce PONV lze dosáhnout podáním celkové anestezie v režimu TIVA, tak aplikací subhypnotických dávek (0,1–0,2mg/kg) propofolu v časném pooperačním období, s výhodou u monitorovaného pacienta na dospávacím pokoji (3). Aprepitant Aprepitant je potentní antiemetikum ze skupiny antagonistů NK-1 receptoru. Aprepitant je indikován zejména v prevenci nevolnosti a zvracení spojených s podáním středně nebo vysoce emetogenní protinádorové chemoterapie. V indikaci prevence PONV je doporučena dávka 40mg perorálně 3 hodiny před operačním výkonem – v České republice je jeho podání z důvodu PONV raritní (3). Praktický přístup k prevenci a léčbě PONV V současné době neexistuje univerzální antiemetikum, které by bylo schopné zabránit rozvoji PONV u všech pacientů. Hlavním důvodem je bohatá receptorová výbava struktur CNS zapojených v genezi PONV. Podle stupně rizika konkrétního pacienta je indikováno podání 2 a případně více antiemetik s různým mechanismem účinku. Součástí péče je i snaha o redukci tzv. základního rizika. Algoritmus pro klinickou praxi ukazuje obr. 5. Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů se označuje jako multimodální přístup k prevenci a léčbě PONV a je indikován u vysoce rizikových pacientů. K léčbě již rozvinuté pooperační nevolnosti a zvracení jsou používány stejné přípravky jako v případě prevence PONV. K určení nejvhodnějšího farmaka je důležité vědět, zda byla pacienObr. 5. Algoritmus profylaxe PONV ZHODNOCENÍ RIZIKA DLE SKOROVÁCÍHO SYSTÉMU (DOSPĚLÝ – APFEL, DÍTĚ – EBERHART, VPOP) NÍZKÉ RIZIKO STŘEDNÍ RIZIKO VYSOKÉ RIZIKO REDUKCE ZÁKLADNÍHO RIZIKA REGIONÁLNÍ ANESTEZIE TIVA ZRUČNÁ ANESTEZIOLOGICKÁ PRAXE PREVENCE PONV: DEXAMETAZON ONDANSETRON ČI JINÝ SETRON SUBHYPNOTICKÉ INFUZE PROPOFOLU WAIT AND SEE 1 RADĚJI 2 INTERVENCE MULTIMODÁLNÍ PŘÍSTUP
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=