KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm. 2022;36(2):54-67 / www.klinickafarmakologie.cz 56 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Analýza nákladové efektivity biologických léčiv v léčbě středně těžké až těžké ložiskové psoriázy z perspektivy poskytovatele zdravotních služeb kortikosteroidy, deriváty vitaminu D3, dehty, ichtamol, cignolin), u středně těžké až těžké lupénky se volí světloléčba (NBUVB, PUVA či re-PUVA) nebo systémová léčba s event. kombinací lokální terapie (8) – viz obrázek č. 1. Systémovou léčbu je možno rozdělit na (7, 10): konvenční (např. cyclosporin, methotrexát, acitretin), cílenou prostřednictvím „malýchmolekul“ (např. inhibitor PDE4 (např. apremilast), inhibitory JAK (např. deucravacitinib, tofacitinib)), cílenou prostřednictvím biologických léčiv (aktuálně: anti-TNFα, anti-IL 12/23, anti-IL 17 a anti-IL 23 přípravky). Dle doporučení EuroGuiDerm skupiny (10) je možno nyní zahájit léčbu těžké psoriázy již tzv. „prvoliniovými“ biologiky, pokud lze předpokládat nedostatečný efekt konvenční systémové léčby – viz obrázek č. 2. K obrázku č. 2 je nutno připojit vysvětlení, že apremilast není (k datu 18. 9. 2021) v ČR na psoriázu hrazen (4) a dle úhradových podmínek v ČR (k datu 18. 9. 2021) nelze u samotné psoriázy biologika, bez splnění níže uvedených podmínek, použít jako 1. linii systémové léčby (4) – je možno je použít v léčbě psoriázy s PASI více než 10 u dospělých až kde nelze použít dva z následujících způsobů konvenční systémové léčby: acitretin, methotrexát, cyclosporin nebo fototerapii (PUVA či NBUVB) z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace. Podmínky ukončení léčby nebo přímé převedení na další biologikum (kromě ukončení z důvodu nežádoucího účinku) jsou v ČR následující (4): nedosažení hodnoty PASI 50 (pro anti-TNFα a ustekinumab) či PASI 75 (pro anti-IL 17 a anti-IL 23) po 16 týdnech léčby (jen u etanerceptu už po 12 týdnech) nebo poklesu účinnosti zavedené léčby pod PASI 50 nebo při účinnosti v intervalu PASI 50–75, je-li současně hodnota DLQI ≥ 5. Přípravky anti-IL 12/23, anti-IL 17 a anti-IL 23 lze v ČR použít také jako přípravky následné linie biologické léčby psoriázy s PASI více než 10 u dospělých (4) za podmínek, že nedošlo k dosažení hodnoty PASI 50 po 3 resp. 4 měsících (podle druhu přípravku) předchozí biologické léčby; nebo došlo k poklesu účinnosti zavedené biologické léčby pod PASI 50 nebo při účinnosti v intervalu PASI 50–75, je-li současně hodnota DLQI ≥ 5; nebo je kontraindikována jiná biologická léčba, nebo je předchozí biologická léčba ukončena z důvodu nežádoucího účinku. Anti-TNFα přípravky a také secukinumab s ixekizumabem jsou v ČR navíc k datu 18. 9. 2021 hrazeny (4) u dospělých pacientů s psoriázou s PASI více než 10, kteří mají současně aktivní psoriatickou artropatii, kde nelze použít methotrexát z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace. Ustekinumab a guselkumab lze dle SPC k datu 18. 9. 2021 (4) také použít u pacientů s psoriázou a současnou aktivní psoriatickou artropatií, tato možnost je ovšembez explicitního vyjádření v podmínkách úhrady daného přípravku v ČR. K 31. 12. 2020 bylo biologickou či cílenou léčbou na psoriázu v ČR léčeno celkem 2474 pacientů, v roce 2020 svou první biologickou či cílenou léčbu zahájilo celkem366 pacientů (35). Vzhledem k širokému portfoliu přípravků biologické léčby, které lze v ČR u středně těžké až těžké psoriázy (dále jen „psoriáza“) použít, a také vzhledem ke skutečnosti, že jejich cena je vyšší než u konvenčních přípravků, a že jejich předepisování je vázáno na centra specializoObr. 2. Přehled léčebných možností středně těžké až těžké ložiskové (plakové) psoriázy (upraveno dle EuroGuiDerm doporučení z roku 2020 (10)) Pozn. fototerapie není v tomto doporučení řešena, proto není uvedena Léčba první volby Léčba druhé volby Těžká forma, pokud nelze očekávat úspěch konvenční léčby, zvolit jedno z biologik první volby Neadekvátní odpověď, kontraindikace nebo intolerance Psoriasis vulgaris Středně těžká/těžká Adalimumab (anti-TNF alfa) Certolizumab (anti-TNF alfa) Guselkumab (anti-IL 23) Risankizumab (anti-IL 23) Tildrakizumab (anti-IL 23) Ixekizumab (anti-IL 17) Apremilast (pokud je preferována perorální léčba) (PDE 4) Etanercept (anti-TNF alfa) Infliximab (anti-TNF alfa) Ustekinumab (anti-IL 12/23) Secukinumab (anti-IL 17) Acitretin Cyklosporin A Fumaráty Methotrexát Brodalumab (anti-IL 17) konvenční léky malé molekuly anti-TNF alfa anti-IL 12/23 anti-IL 17 anti-IL 23 Obr. 3. Evidence pro použití konkrétní systémové léčby u psoriázy při různých klinických podmínkách (upraveno dle belgického doporučení (31)) Dětský věk Adolescence Stáří Těhotenství/laktace Deprese Metabolický syndrom Dyslipidemie Diabetes/inzulinová rezistence Obezita Hypertenze Nealkoholická steatóza jater Postižení nehtů Pustulární forma Erytrodermická forma Účinnost v biologickémexperimentu Vysazení a nové nasazení Změna na biosimilar Úroveň důkazů: A (vysoká), B (střední), C (nízká) Výsledky studií: 1. Zelená: zachovaná účinnost bez zvýšených nežádoucích účinků nebo zhoršení komorbidity; 2. Žlutá: nízké riziko snížené účinnosti a/nebo omezené riziko zvýšených nežádoucích účinků nebo zhoršení komorbidity; 3. Oranžová: střední riziko snížené účinnosti a/nebo omezené riziko zvýšených nežádoucích účinků nebo zhoršení komorbidity; 4. červená: významné riziko snížené účinnosti a/nebo omezené riziko zvýšených nežádoucích účinků nebo zhoršení komorbidity ACIT – acitretin, ADA – adalimumab, APR – apremilast, BROD – brodalumab, CERT – certolizumab pegol, CYCLO – cyklosporin, ETA – etanercept, GUS – guselkumab, IFX – infliximab, IXE – ixekizumab, RIS – risankizumab, SEC – secukinumab, TIL – tildrakizumab, UST – ustekinumab
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=