KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(4):123-128 / www.klinickafarmakologie.cz 124 HLAVNÍ TÉMA Co je nového v terapii migrény? se vstřebává dexketoprofen a při zvracení volíme čípky (indometacin). Při menstruační migréně lze užít krátkodobou profylaxi NSA, např. naproxen (na Slovensku je užíván i jako profylaxemigrény) a nimesulid. NSApodáváme i v případě kontraindikace nebo intolerance triptanů. V těhotenství je lékem první volby léčby bolesti hlavy paracetamol. Kombinované preparáty, zejména s kofeinem, často přispívají ke vznikuMOH. Opiáty umigrény nemají efekt. Triptany Jako specifická léčba záchvatů migrény jsou za posledních 20 let pevně ukotveny triptany, agonisté serotoninových receptorů 5-HT1B/1D, které hrají podstatnou roli v rozvoji záchvatu migrény. Ve studiích prokázaly jednoznačný efekt oproti placebu i v úlevě od bolesti do dvou hodin od podání oproti NSA. Klasickým referenčním zástupcem je sumatriptan, který je dostupný ve všech potřebných lékových formách (tedy i intranazální a intramuskulární) a některá jeho generika jsou plně hrazena pojišťovnou. V ČR je k dispozici i eletriptan, zolmitriptan a s delším poločasem naratriptan. Nedostupné jsou již rizatriptan a frovatriptan, almotriptan u nás nikdy nebyl registrován. Triptany s delším poločasem lze využít i jako krátkodobou profylaxi menstruační migrény. Užívání triptanů v těhotenství není podle registrů spojeno s vyšším rizikem vývojových vad nebo nežádoucích účinků u kojenců. Doporučen je sumatriptan pro nejbohatší zkušenosti (5). MOH z nadužívání triptanů se však stává častou komplikací a při vedení terapie migrény ho musíme mít na paměti. Ditany Prvním zástupcem nové skupiny farmak – ditanů – je lasmiditan, selektivní agonista serotoninového receptoru 5-HT1F. Výhodou selektivního ovlivnění 1F podjednotky receptoru je absence vazokonstrikčních nežádoucích účinků. Je lipofilní, prochází hematoencefalickou bariérou (HEB) a působí tedy i centrálně. Ve studiích byl prokázán signifikantní efekt v ústupu bolestí hlavy do dvou hodin po podání i u doprovodných příznaků, jako je nauzea a světloplachost. Nežádoucí účinky (NÚ): vertigo a únava nevedly k ukončení terapie. Pro možné sedativní NÚ je doporučeno po podání 8 hodin neřídit motorové vozidlo. Lasmiditan 50 a 100mg je nyní registrován k akutní léčbě migrény, v případech intolerance triptanů (6). Vstup na český trh je zvažován. Gepanty Tito noví antagonisté CGRP (calcitonin gene-related peptide) receptoru jsou na rozdíl od níže uvedených CGRP protilátek malé molekuly, které však také neprocházejí přes hamatoencefalickou bariéru a působí periferně. Z relativně velké skupiny derivátů je k dispozici ubrogepant (USA) a rimegepant (USA, Evropa). Rimegepant 75mg je u nás registrován pro akutní podání a je možné jej užívat i jako profylaktickou léčbu (uvedeno níže). Ve studii bylo po perorálním podání rozpustné tablety dosaženo odeznění bolesti do 2 hodin u větší části pacientů než u placeba (21% vs. 11%, p <0,0001) a úlevu od nejvíce obtěžujících příznaků (MBS – most bothersome symptoms) (35% vs. 27%, p = 0,0009). Nejčastějším NÚ byla nauzea (rimegepant n = 11 (2%); placebo n = 3 (<1%) a uroinfekce (rimegepant n = 10 (1%); placebo n = 4 (1%)) (7). Profylaktická léčba migrény Perorální profylaxe K profylaktické terapii migrény přistupujeme při frekvenci záchvatů ≥4/měsíc, při jejich výrazné interferenci s denními aktivitami, při neefektivitě, závažných nežádoucích účincích nebo kontraindikaci akutní terapie. Profylaxe je preferována i u vzácnějších podforem migrény: hemiplegické, kmenové, s prolongovanou aurou nebo při anamnéze spojité cévní příhody. Nasazení preventivní léčby je metodou volby i u MOH. Vždy musíme zvážit přínos a potenciální rizika každodenního užívání léčby. Současná evidence-based perorální profylaktická medikace v ČR byla stanovena na základě světových doporučení a regionálně dostupných preparátů a je uvedena v tabulce 1 (8). Antiepileptika (ASM – anti- -seizure medication) jsou pro svůj dobrý efekt rozděleny do dvou skupin. Stávající perorální profylaktická léčba má svá úskalí. Počet respondérů, tedy pacientů s 50% redukcí MMD, pro všechna perorální profylaktika se pohybuje ve velkém vzorku pacientů (n = 8 688) kolem 45% (9). Ovšem pravděpodobnost, že pacient setrvá na terapii, je vlivem malého efektu, dlouhé doby jeho nástupu, nežádoucích účinků nebo non-konkordance nízká. Po 6 měsících tak v uvedené studii užívá profylaxi 26–29% a po 12 měsících jen 17–20% pacientů (9). Nová možnost perorální profylaxe – gepanty Rimegepant 75mg užívaný akutně je možné podávat s efektem i jako profylaxi migrény v netypickém dávkování 1 tableta obden. V současné době však není v této indikaci hrazen ze zdravotního pojištění. Ve velké placebem kontrolované studii u 695 pacientů byl rimegepant 75mg (n = 348) v 9.–12. týdnu hodnocení účinnější než placebo (n = 347) s dosažením redukce MMD o 4,3 oproti 3,5 dne. Studii pro NÚ ukončilo 7 pacientů (2%), kteří užívali rimegepant, a 4 (1%) pacienti na placebu (10). Pozornost je nyní věnována studiím zejména atogepantu 60 mg v podání 1 tablety denně u EM i CM s předběžnými výsledky (11). Onabotulotoxin A Další profylaktickou možností terapie CM je aplikace onabotulotoxinu A. Zásadními studiemi účinnosti jsou zde PREEMPT (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) 1 a PREEMPT 2 (12). Obě studie byly vedeny po dobu 24 týdnů s aplikací injekcí do 31 míst v oblasti čela, spánků, týlní oblasti a krku podle pevně stanoveného protokolu Tab. 1. Skupiny perorální profylaktické léčby v ČR (podle SPC) Skupina 1 Topiramát Skupina 2 Valproát* Skupina 3 Betablokátory (metoprolol, propranolol§, bisoprolol§) Skupina 4 Antidepresiva (amitriptylin a venlafaxin§) Skupina 5 Blokátory kalciových kanálů (flunarizin# a cinarizin) *kontraindikován u dívek a žen ve fertilním věku, § léky neregistrované k léčbě migrény, ale s prokázanou účinností, # dříve registrovaný v ČR pro terapii migrény
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=