KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2022;36(4):123-128 / www.klinickafarmakologie.cz 126 HLAVNÍ TÉMA Co je nového v terapii migrény? sledování (N = 383) následující po zaslepené randomizované studii s EM prokázalo stabilní efekt erenumabu s trvající redukcí MMD a užití akutní medikace, snížením vlivu bolesti na denní činnosti a zlepšením kvality života. Výskyt nežádoucích účinků se během let nezvyšoval, při dávce 140mg (N = 250) předčasně ukončilo studii 36 pacientů – jen 3 pro nežádoucí účinky, 0 pro neúčinnost. Dříve popisovaná obstipace u některých pacientů byla redukována v průběhu let (1,8 vs. 7,0/100 pac.let) a nevedla k ukončení studie u žádného pacienta (19). V observační dánské studii CARE u 300 pacientů s CM činil podíl respondérů 56% v 9.–12. týdnu a dokonce 64% ve 41.–52. týdnu aplikace (20). Multicentrická studie ESTEEMEN zjistila obdobný efekt terapie u žen i mužů (21). Recentní německá studie HER-MES prokázala superiorní efekt erenumabu „face-to-face“ oproti topiramátu s rychlejšímnástupemúčinku a méně NÚ (22). Fremanezumab Fremanezumab byl hodnocen u pacientů s EM rozdělených do tří skupin: s dávkou frenamezumabu 625mg podanou jednorázově, s dávkou 225 mg podanou v intervalu 4 týdnů a do skupiny placebové (HALO). Klinicky významný účinek byl obdobný v obou aktivních skupinách. Nejčastějšími nežádoucími účinky vedoucími k vysazení léčby byly erytém nebo otok v místě aplikace. U vysoce frekventní epizodické a chronické migrény bylo dosaženo významné redukce dní s migrénou a normálním fungováním v práci/ve škole/v domácnosti a zlepšení koncentrace na denní činnosti (23). Bezpečností a tolerabilitou fremanezumabu se zabývala analýza 4 předchozích studií (n = 2556), kdy nebyly zjištěny významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků oproti placebu, kdy byly opět přítomny pouze nezávažné lokální reakce (24). Studie FOCUS zaměřená na EM a CM pacienty, kteří selhali na 2–4 perorálních profylaxích v posledních 10 letech, potvrdila předchozí dobré výsledky i u rezistentních případů. Nežádoucí účinky byly stejně časté (1%) u fremanezumabu jako u placeba (25). V prospektivní multicentrické observační německo-rakouské studii FINESSE dosáhlo redukce ≥50%MMD v průběhu šestiměsíčního hodnocení 48,7% pacientů. Průměrný počet MMD se snížil z 12,7 na 6,2 dne. Průměrné skóre MIDAS pokleslo ze 74,8 na 32,8 a průměrné skóre HIT‐6 z 65,9 na 56,6 bodů. Užívání akutní medikace bylo redukováno z 9,6 dne/měsíc na začátku sledování na 4,4 dne/měsíc (26). V současné době stále probíhá observační studie PEARL v 11 evropských zemích včetně České republiky (ČR). V průběžné analýze dosáhlo 50% redukce MMD po 6 měsících 54,7% pacientů s EM a 30% redukce MMD 71,2% pacientů s CM. Zlepšení disability dosáhlo v tomto období 55,8–56,1% nemocných (27). Galkanezumab Studie galkanezumabu u EM (EVOLVE-1 a EVOLVE-2) zjistila efekt u 120 i 240mg. Denní analýza prokázala efekt již od prvního dne a v prvním týdnu po aplikaci byl počet respondérů v EVOLVE-1 54,3% a v EVOLVE-2 59,4%. Zaznamenaným nežádoucím účinkem byl pouze erytém v místě vpichu jako u předchozích protilátek (v 5 % případů) (28, 29). V dlouhodobé (12měsíční) otevřené studii u EM a CM poklesla četnost MMD obdobně a bylo rovněž dosaženo zlepšení v dotaznících kvality života. 4,8% pacientů přerušilo studii pro nežádoucí účinky pro převážně lokální reakce. EKG, laboratorní a vitální známky byly v normě. Efekt byl pozorován již od prvního dne a v prvním týdnu po aplikaci (30). Redukce MMD byla pak obdobná i u pacientů, kteří selhali na ≥ 1 a na ≥ 2 profylaxích a na 2–4 profylaxe rezistentní EM a CM (CONQUER) (31). Tříměsíční dvojitě zaslepená studie zaměřená pouze na CM (REGAIN) prokázala redukci MMD z počátečních 19,4 dne na 4,6/4,8 v aktivních ramenech. Tolerabilita byla obdobná jako u placeba. Post hoc analýza pacientů z uvedených studií zaznamenala významné snížení počtu MMD i u předchozího selhání onabotulotoxinu A (32). Galkanezumab je podáván v úvodní dávce 240mg a dále 120mg jednou měsíčně. V italské multicentrické prospektivní observační studii (GARLIT) byl v souboru 163 pacientů po 6 měsících počet MMD průměrně redukován o 8 MMD u HFEM (77% respondérů) a o 13 dní u pacientů s CM (64% respondérů) (p < 0,001). Skóre MPI, HIT-6 a MIDAS se významně snížilo (p < 0,001). Jen 10 pacientů (6,1%) bylo vyřazeno pro neúčinnosti (33). Eptinezumab Eptinezumab je humanizovaná protilátka, na rozdíl od předchozích protilátek podávaná intravenózně (i. v.) jednou za 3 měsíce. Klinicky významný efekt byl prokázán ve studiích PROMISE 1 (EM) a PROMISE 2 (CM) v dávkách 100 a 300mg. Statisticky významný nástup účinku byl v obou studiích pozorován od 1. dne. Redukce MMD ≥50% bylo v léčbě EM dosaženo u 49,8% pacientů (100mg) a 56,3% (300mg) a v léčbě CM 57,6% (100mg) a 61,4% (300mg) pacientů. Již druhý den po podání i. v. infuze byla pravděpodobnost záchvatu Tab. 3. Doporučení k nasazení a pokračování v terapii CGRP protilátkami v ČR Doporučení pro ČR Nasazení CGRP protilátek Pacienti nad 18 let s ≥4 MMD: selhání efektu nebo intolerance ≥2 skupin předchozích preventivních terapií (tabulka 1) selhání efektu hodnoceno po 3 měsících užívání užití alespoň 1 ASM preferováno selhání efektu nejméně u jednoho profylaktika intolerance profylaktik nebo závažné komorbidity Ostatní profylaktická léčba EM: zpravidla vysazení před podáním protilátek CM: ponechání předchozí terapie a vysazení podle efektu protilátek Vysazení nadužívané akutní medikace u CM s MOH§ Protilátky mohou být nasazeny již při užívání nebo po vysazení akutní medikace Vysazení CGRP protilátek Při redukci MMD* o ≤50% ve srovnání s předchozím stavem po prvních 3 měsících podávání Při dalších aplikacích pokles efektu ≤50% ve 3 po sobě jdoucích měsících Přerušení podávání je zvažováno podle efektu po 12měsíčním užívání Částečná odpověď na terapii CGRP protilátkami Zvážení přidání perorální medikace Kontraindikace CGRP protilátek gravidní nebo kojící pacientky závislost na alkoholu a drogách závažné kardiální nebo cerebrální onemocnění na základě konzultace s příslušným odborným pracovištěm těžké mentální poruchy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=