www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(1):5-9 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 7 HLAVNÍ TÉMA Současné trendy ve farmakoterapii erektilní dysfunkce Avanafil Avanafil je vysoce selektivní PDE5-i, který se stal komerčně dostupným v roce 2013. Má ve srovnání s jinými subtypy fosfodiesterázy (PDE) vysoký poměr inhibice fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), což v ideálním případě umožňuje použití léku na ED při minimalizaci možných nežádoucích účinků. Pro léčbu ED na vyžádání byly schváleny dávky 50, 100 a 200mg. Doporučená počáteční dávka je 100mg užívaná podle potřeby 15–30 minut před sexuální aktivitou a dávkamůže být upravena podle účinnosti a snášenlivosti. V obecné populaci s ED bylo průměrné procento pokusů vedoucích k úspěšnému pohlavnímu styku přibližně 47%, 58% a 59% ve skupinách 50, 100 a 200mg, v tomto pořadí, ve srovnání s 28% u placeba (22, 23). Nežádoucí účinky jsou obecně mírné povahy. Párová metaanalytická data z dostupných studií naznačují, že avanafil významně zlepšil skóre pacientů v IIEF se zřejmým vztahem mezi dávkou a odezvou. Podání s jídlem může oddálit nástup účinku ve srovnání s podáním nalačno, ale avanafil lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Účinnost avanafilu u mnoha skupin pacientů s ED, taktéž podskupin včetně pacientů léčených pro diabetes mellitus, byla úspěšně prokázána. Nedávná metaanalýza potvrdila, že avanafil má srovnatelnou účinnost se sildenafilem, vardenafilem a tadalafilem (24). Zároveň ale není jeho užívání v takové míře spojováno s rozvojemnežádoucích účinků, jako je tomu u zástupců první generace PDE5-i. Výběr mezi různými PDE5-i Na trhu dostupné léčivé přípravky s obsahemPDE5-i se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Pacienta je nutné poučit o době nástupu účinku léku a možném selhání při předčasné snaze o pohlavní styk. Sildenafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4 až 5 hodin, avanafil až 12 hodin, zatímco tadalafil až 36 hodin. Účinek se také může rozvíjet postupně. Rolí zdravotníků je rovněž poučit pacienta o skutečnosti, že pokud nedojde k dokonalé erekci po prvnímpodání léku, není racionální léčbu předčasně ukončit a označit ji za neúčinnou. Zodpovědně lze hodnotit účinnost inhibitorů PDE5-i teprve po 5 aplikacích. Frekvence užívání se doporučuje maximálně jednou za 24 hodin. Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučuje se vždy 4–5 pokusů s užitímmaximální tolerované dávky, která by neměla překročit maximální doporučenou dávku, eventuálně předepsání jiného inhibitoru PDE5-i opět se čtyřmi pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. non-respondérů se po důkladném poučení vrací do skupiny těch, kteří ze zahájené léčby mají užitek (25, 26). Bezpečnost užívání PDE5-i Současná doporučení EAU pro diagnostiku a léčbu mužů s ED byla upravena z dříve publikovaných doporučení z konferencí Princeton Consensus o sexuální dysfunkci a kardiálním riziku (27). Konference Princeton Consensus je věnována optimalizaci sexuálních funkcí a zachování kardiovaskulárního zdraví. V souladu s tím lze pacienty s ED rozdělit do tří kategorií kardiovaskulárního rizika, které lze použít jako základ pro léčebný algoritmus pro zahájení nebo obnovení sexuální aktivity. Je také možné, aby lékař odhadl riziko sexuální aktivity u většiny pacientů z jejich úrovně tolerance zátěže, kterou lze určit při odběru pacientovy anamnézy (28). Vysoce rizikoví pacienti mají srdeční stav, který je dostatečně závažný i pro sexuální aktivitu, aby nesl významné riziko. Většina vysoce rizikových pacientů má středně těžké až těžké symptomatické srdeční onemocnění. Vysoce rizikoví jedinci by měli být odesláni k vyšetření srdce a léčbě. Sexuální aktivita by měla být zastavena, dokud se pacientova srdeční situace nestabilizuje léčbou nebo dokud kardiolog nebo internista nerozhodne, že je bezpečné vrátit se k sexuální aktivitě. Výsledky klinických studií pro všechny čtyři výše uvedené PDE5-i a postmarketingové údaje o sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu neprokázaly žádné zvýšení výskytu infarktu myokardu u pacientů užívajících PDE5-i v rámci otevřených studií ani ve srovnání s očekávaným výskytem ve věkem shodné mužské populaci. Žádný z PDE5-i nemá nepříznivý vliv na celkovou dobu zátěže nebo dobu do ischemie během zátěžového testování u mužů se stabilní anginou pectoris. Pravidelné každodenní užívání nebo užívání na vyžádání je dobře tolerováno s podobným bezpečnostním profilem (7). Absolutní kontraindikací PDE5-i je použití jakékoli formy organického nitrátu (např. glycerol-trinitrát, isosorbidmononitrátu a isosorbiddinitrátu). Taktéž donorů NO, jako jiných nitrátových přípravků používaných k léčbě anginy pectoris, stejně jako amylnitritu jako např. „poppers“ (chemické látky využívající se jako afrodiziakum), které se příležitostně zneužívá. Vedou k akumulaci cGMP a nepředvídatelným poklesům krevního tlaku a symptomům hypotenze. Trvání interakce mezi organickými dusičnany a PDE5-i závisí na použitém PDE5-i a dusičnanech (28, 29). Farmakoterapie intrauretrální Alprostadil je syntetický analog prostaglandinu E1 (PGE1). Jehomechanismus účinku spočívá ve vazbě na G proteiny vázané na PGE1 receptory na povrchu hladkého svalstva buněk, aktivaci cyklické adenosinmonofosfátové (cAMP) dráhy a tím navození relaxace hladkého svalstva cév a erekce. Na rozdíl od inhibitorů PDE5-i, které využívají NO dráhu, působení alprostadilu jako přímého agonisty Tab. 1. Souhrn klíčových farmakokinetických údajů čtyř PDE5-i * Parametr Sildenafil 100 mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20 mg Avanafil 200 mg Cmax 560μg/l 378μg/l 18,7μg/l 5,2μg/l Tmax 0,8–1 hodina 2 hodiny 0,9 hodiny 0,5–0,75 hodiny Cmax = maximální koncentrace; Tmax = čas do dosažení maximální plazmatické koncentrace Tab. 2. Časté nežádoucí účinky čtyř PDE5-i * Nežádoucí účinky Sildenafil 100 mg Tadalafil 20 mg Vardenafil 20 mg Avanafil 200 mg Bolest hlavy 12,8% 14,5% 16% 9,3% Zarudnutí obličeje 10,4% 4,1% 12% 3,7% Dyspepsie 4,6% 12,3% 4% Vzácné Nosní kongesce 1,1% 4,3% 10% 1,9% Vertigo 1,2% 2,3% 2% 0,6% Bolesti zad Neuvádí se 6,5% Neuvádí se 2% *Převzato z prohlášení EMA o vlastnostech produktu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=