www.klinickafarmakologie.cz / Klin Farmakol Farm 2023;37(2):72-76 / KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE 73 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Rizika užívání opioidů u seniorů s perzistující bolestí při ponechání intervalu dávkování daného analgetika. Senioři mají obecně zvýšenou citlivost na opioidy (3). V tomto ohledu je nutné zmínit vyšší citlivost seniorů k účinkům opioidů a vyšší variabilitu mezi jedinci na úrovni farmakodynamiky. Praktické dopady těchto odchylek na dávkování jednotlivých látek lze vyčíst v Tabulce 2. Polyfarmacie a komorbidity Přetrvávající bolest u starších pacientů se často vyskytuje v souvislosti s více komorbiditami a omezuje možnosti léčby. Zároveň pacienti mohou užívat celou řadu jiných léčiv, jejichž kombinace může zvyšovat riziko lékových interakcí. Tyto interakce mohou navíc zvyšovat konzumace volně prodejných léků (4). Přístupy k léčbě bolesti u seniorů a role opioidů Cílem léčby chronické bolesti je maximalizovat funkčnost a kvalitu života při minimalizaci rizik, které mohou být s léčbou spojeny. Vzhledem ke komplexní povaze chronické bolesti není úplné odstranění bolesti možné. Účinná léčba chronické bolesti musí zohledňovat nejen základní onemocnění, která k bolesti přispívají, ale také faktory, které ovlivňují inhibici bolesti (5). Při léčbě přetrvávající nenádorové bolesti u seniorů nacházejí klinikové oporu v národních doporučeních. Současná doporučení zvažují opioidy u seniorů se středně silnou až silnou přetrvávající bolestí, funkčním poškozením souvisejícím s bolestí nebo sníženou kvalitou života (6). Podle kanadských doporučení by se při předepisování opioidů u seniorů měla používat nižší než obvyklá počáteční dávka. Z hlediska bezpečnosti se rovněž doporučují delší dávkovací intervaly a pomalé úpravy dávkování (7). Nezbytné je i myslet na to, že léčba opioidy je pravděpodobně účinnější, pokud je součástí komplexního a multidisciplinárního přístupu (např. psychologická intervence, fyzická aktivita a doplňková terapie jako je například akupunktura, jóga, případně jiné) (8). Pokyny amerických Centers for Disease Control and Prevention pro předepisování opioidů z roku 2022 upozorňují na specifické problémy spojené s užíváním opioidů u seniorů, včetně: Nutnosti poučení, aby se pacienti vyhýbali rizikovému chování (např. uchovávání nepoužitých opioidů). Připomenutí role pečovatelů u pacientů s kognitivní poruchou. Nutnosti sledování pacientů z hlediska rizika pádů v souvislosti s užíváním opioidů. Doporučení zavedení cvičebních režimů k zabránění zácpy (9). Volba a dávkování opioidu Volba a dávka konkrétního opioidu závisí na požadované cestě podání (perorální, sublingvální, transdermální…), době nástupu účinku, trvání účinku, interakcích, komorbiditách a citlivosti na nežádoucí účinky. Obecně lze říci, že mezi racionální volby u seniorů patří morfin, oxykodon, hydromorfon, fentanyl a buprenorfin. Pacienti, kteří mají potíže s polykáním, mohou využít tekuté formy (např. hydromorfon, morfin, oxykodon) nebo v ústech rozpustné formy (např. fentanyl). Transdermální náplast (systém s opioidy např. s fentanylem, buprenorfinem) může být také vhodnou alternativou pro pacienty, kteří mají potíže s polykáním, ačkoli absorpce z náplasti může být zhoršena u křehkých pacientů. U všech dlouhodobě působících opioidů je vhodné se při zahajování léčby vyhnout transdermální formě. Slabé opioidy bývají často dostupné v kombinaci s paracetamolem, což zvyšuje vzájemný účinek, a umožňuje snížení dávek jednotlivých složek. U kodeinu je jednotlivá dávka 60 mg a tramadol se nachází v rozmezí 50–100 mg ve formě s rychlým nástupem účinku. Výhoda tramadolu představuje jeho pestrost aplikačních forem (od injekční, čípkové až po tablety s prodlouženým účinností až 24 hodin). Pacienti s častou nebo nepřetržitou bolestí mají prospěch z dlouhodobě působícího léku užívaného podle plánu. To prodlužuje dávkovací intervaly a umožňuje udržovat ustálené terapeutické hladiny léku, čehož lze dosáhnout podáním léků s dlouhým poločasem, přípravků s řízeným uvolňováním (např. morfin, oxykodon) nebo použitím náplasti (např. fentanyl, buprenorfin). U pacientů užívajících opioidy s dlouhodobým účinkem se mohou objevit epizody průlomové bolesti, pro které by měly být k dispozici léky s kratším účinkem a okamžitým uvolňováním (např. morfin, oxykodon). Mezi bezpečnější molekuly u seniorů řadíme morfin, oxykodon, buprenorfin, hydromorfon, a fentanyl a mezi problematičtější patří oxymorfon, metadon, kodein, tramadol, smíšení agonisté/antagonisté (např. pentazocin, butorfanol a nalbufin) a meperidin (11). Přehled charakteristik vybraných opioidů je součástí tabulky 2. Senioři s chronickým onemocněním ledvin U seniorů se sníženou funkcí ledvin se mohou hromadit opioidy i jejich metabolity. Mezi opioidy s aktivními metabolity, které jsou ledvinami vylučovány, patří kodein, hydromorfon, meperidin, morfin, oxykodon a tramadol. Morfin, kodein a meperidin, by Tab. 1. Přehled preventivních opatření proti rizikům opioidů u seniorů Riziko Řešení Zácpa Preventivní podání laxativ při zahájení léčby Zvážení kombinace oxykodon/naloxon Nauzea Nízké dávky a pomalá titrace Použití antiemetik Sedace Omezit nebo vysadit ostatní léčiva (benzodiazepiny, antidepresiva etc.) Zmatenost Nízké dávky nebo vysadit užívání, pomalá titrace Delirium Omezit nebo vysadit ostatní léčiva (benzodiazepiny, antidepresiva etc.) Nízké dávky a pomalá titrace Pády, fraktury Zhodnotit stabilitu a rizika pádů před zahájením léčby Omezit nebo vysadit ostatní léčiva Preference dlouhodobě působících opioidů Respirační deprese Nízké dávky a pomalá titrace Imunosuprese Zhodnotit potenciál rizika Závislost Abúzus v anamnéze Zhodnotit potenciál rizika Monitoring pacienta
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=