KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A FARMACIE / Klin Farmakol Farm 2023;37(3):93-101 / www.klinickafarmakologie.cz 100 HLAVNÍ TÉMA Individuální farmakokinetické modelování a terapeutické monitorování léků renální funkce (obvykle co 24 h) a po každé dialýze přidání bolusu (dle před podkládaného distribučního objemu/hmotnosti pacienta), obvykle 250 mg vankomycinu, viz Obr. 9. Tento přístup nám zpravidla pomůže vyřešit situaci, kdy není známo, zda dialýza bude denně, ob den nebo již nebude indikována, a to bez nutnosti provádět denní odběry koncentrací vankomycinu nebo zajištění mimořádné víkendové služby. Na obr. 9 je model koncentrací vankomycinu při akutním selhání ledvin. Pacient věk 54 let, hmotnost 97 kg, výška 169 cm, kreatinin 442 μmol/l, dg. pneumonie, v kultivaci ve sputu Enterococcus faecium s vysokou minimální inhibiční koncentrací (MIC) = 2,0 mg/l. Úvodní dávka vankomycin 1 g byla aplikována v 11 : 40 v délce infuze 60 min, ihned po skončení infuze byl proveden kontrolní odběr a zahájena iHD. Po skončení iHD bylo doporučeno podat 500 mg vankomycinu a dále pokračovat v dávkování 500mg/24 h inf., v případě další iHD přidat 250 mg po iHD. Pacient byl anurický, prosáklý, proto byla iHD prováděna denně. Vankomycin byl aplikován ráno v 8 h, dialýzy byly prováděny odpoledne. Kontrola z 27. 2. 2023 byla provedena po podání, další kontroly již ve standartním odběrovém čase před podáním. U ambulantních pacientů na chronické dialýze zpravidla je navrženo aplikovat vankomycin po každé dialýze, viz obr. 10. Obr. 10 pacient 52 let, hmotnost 83,7 kg, výška 168 cm, kreatinin 409 μmol/l, iHD po-st-pá. Léčba byla zahájena podáváním 1 g vankomycinu inf. po iHD, při 3. iHD byly provedeny kontrolní odběry před iHD, po iHD a po podání. Dle farmakokinetické analýzy byla doporučena redukce dávky na 750mg inf po iHD. Cílová koncentrace Při úpravě dávkování často volíme z více možností. U aminoglykosidových antibiotik požadujeme, aby koncentrace před podáním (cmin) klesla pod stanovenou mez a po podání dosahovala 8–10× MIC (1). Při neznámém původci má být koncentrace po podání vyšší než dolní mez referenčního rozmezí. Při výborné citlivosti se koncentrace nesnižuje – má rovněž dosahovat referenční rozmezí. U pacientů se zhoršenou renální funkcí máme možnost prodloužit dávkový interval, snížit dávku (10, 11) a případně obojí, jak bylo demonstrováno na obr 1. U léčiv, kde je určeno referenční rozmezí pro cmin, se klinici zpravidla snaží dosáhnout koncentrace na dolní mezi referenčního rozmezí. Toto bylo popsáno např. u antiepileptika karbamazepinu (12, 13). Výsledkem je, že histogram koncentrací dosahuje maximum četnosti okolo dolní hranice (viz Obr. 11), což nemusí být vždy optimální. U vankomycinu je proto vhodnější zvolit dávkování s předpokládanou cílovou koncentrací ve středu referenčního rozmezí. Bude-li totiž naše cíObr. 9. Průběh koncentrace vankomycinu u pacienta na iHD dle stavu Obr. 8. Průběh koncentrace vankomycinu u pacienta na CVVHD Obr. 10. Průběh hladin koncentrace u ambulantního pacienta na pravidelné iHD Obr. 11. Histogram koncentrací karbamazepinu (CBZ) v monoterapii a v kombinaci s kys. valproovou (VPA). Obdélník ohraničuje referenční rozmezí – upraveno podle (13)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=